昏迷患者的护理常规.docVIP

昏 迷 患 者 的 护 理 常 规 昏迷:是指意识完全消失，施以刺激不可能唤醒。 昏迷: 浅昏迷、深昏迷。 判断昏迷深度的指标：常以某些反射（吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射、角膜反射等）的存在或消失作为标准。 浅昏迷：对强刺激又反应，上述反射减弱。 深昏迷：对各种刺激均无反应，上述各种反射消失。 一按神经科一般护理常规护理二密切观察病情;了解昏迷的原因,订出护理计划1、生命体征的观察; ? (1)意识:判断浅昏迷 深昏迷 ? (2)体温呼吸脉搏 (心率)血压:详细及时记录并处理? (3)瞳孔:是否等大等圆对光反射是否存在直径正常2-6mm等大等圆对光反射灵敏2 神经系统体征的观察:及时对症处理防止病情发展 ?(1)脑疝:及时发现报告医生配合处理?? 小脑幕切迹疝---剧烈头痛呕吐喷射状昏迷加深瞳孔不等大体温心律血压呼吸均改变? ②枕骨大孔疝---头痛呕吐枕后痛颈肌强直严重者呼吸骤停? (2)抽搐: 加床档约束四肢禁用热水袋取出假牙修剪指甲按医嘱予镇静剂? (3)瘫痪: 观察瘫痪有无好转或加重保持肢体的功能位置长期昏迷患者应协助被动运动三保持呼吸道通畅:防止肺部感染纠正缺氧 1体位: 侧卧位或者平卧位头偏向一侧床头稍高2、消除呼吸道分泌物防止窒息定时吸痰呕吐后及时清理干净3、每2小时翻身拍背排痰一次痰液粘稠者予舞化吸入4、每天口腔护理2次根据病情给予1%过氧化氢朵氏液碳酸氢钠等溶液进行口腔护理5、通气功能障碍者配合医生行气管切开气管插管予机械辅助通气保持个管道通畅四消化道护理 1呕吐者暂禁食呕吐后及时清理口腔呕吐停止后根据病情营养丰富易消化的以内供养液滴入营养液温度不宜过冷过热速度不宜过快高热者多加水分2、根据医嘱插管予鼻饲每次100-300ml每日4-5次 3注意观察腹部情况是否胀气肠鸣音是否活跃大便的次数软硬度或消化道出血颜色及量等 ???????????????????????????????????????? 基础护理：口腔护理：分泌物残留可发生口腔炎、口腔溃疡。一般12次/日，根据患者不同情况备开口器、漱口液（长用漱口液有生理盐水、0.02%呋喃西林液、1%3%过氧化氢溶液、1%4%碳酸氢钠溶液、口灵）。皮肤护理：重点是防止压疮，与长期卧床有关。一般2h/次翻身，翻身时不可拖拉以免擦伤皮肤，对于易发生压疮的部位更应注意保护，避免长时间受压，保持床单元的整洁、干燥，潮湿后随时更换。每周擦浴一次。3、各引流管的护理：昏迷患者需长期留置尿管防止尿失禁，故2次/日消毒尿道口，防止尿道感染。引流管根据不同部位观察引流液的颜色、质、量并记录。确保引流管的妥善固定、密闭、通畅。发现异常及时汇报并处理。4、动、静脉置管的护理：昏迷患者需长期留置外周静脉或深静脉管输液，故1次/日消毒更换敷贴，防止脉管炎发生。5、长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手脚越发冰凉，家属在用热水袋给病人取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。6、躁动不安的病人应加床档，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。7、对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结膜、角膜炎的发生。各种管道均应按规定贴有标示，昏迷病人需佩戴腕带，并注明床号、姓名、性别、年龄、诊断等信息。8、生命体征的监测：一般来说生命体征可直接反映病人全身状况，严密观察生命体征的变化，发现异常，及时汇报并处理。1)体温的监测体温过高，一般为术后吸收热、感染，神外科患者一般为中枢性发热或脑干损伤。应及时物理降温并汇报医生。体温过低，一般为休克患者或脑干损伤。应给予保暖并汇报医生。2)心率、心律的监测：是反映心脏功能状态的重要指标。中枢性病变所致的心率变化：当心率过快时可用胺碘酮等，当心率过慢时可用阿托品、654—2等。心血管病变所致的心率变化：在处理上主要以纠正引起心律变化的原因为主，如低血容量性休克，应考虑补液、输血，而对心排量低的患者则以强心利尿，补液时用胶体为主。呼吸监测：呼吸过快：一般提示脑缺氧及颅内压增高。