胰肾联合移植进展.pdfVIP

消化疾病新视野 233 胰肾联合移植进展 中国医科大学附属第一医院器官移植科刘永锋 胰腺移植发展较为曲折。早在19世纪末，人们就开始探讨 胰腺移植治疗糖尿病的可能性，直到1966年明尼苏达大学的 Kelly教授才首次施行了节段胰腺移植，步入临床应用阶段。据 国际胰腺移植登记中心(IPTR)及全美器官分配网络(UNOS) 统计，目前全球已经实施了近20000例胰腺移植手术，其中83％ 为胰肾联合移植，人及移植物生存率由最初的70％／50％上升到 95％／84％，成为治疗糖尿病的最佳手段。 一、适应证的探讨 随着对糖尿病发病机制认识的深入，胰腺移植的适应证也发 生了变化。20世纪90年代中期以前，国际普遍观点认为胰腺移 植仅限于1型糖尿病病人，2型糖尿病病人即使达到胰岛素依 赖，也绝对不适合做移植。但目前观点认为2型糖尿病发病机制 中存在胰岛素相对不足和胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷等多种因 素。病程中，在长期高血糖及高胰岛素水平的刺激下，部分病人 13一细胞逐渐出现淀粉样变性、衰竭，最终出现胰岛素绝对不足， 临床上表现为依赖胰岛素，此时已经演变为1型糖尿病样综合 征，与1型糖尿病表现相同。也有部分依赖胰岛素的2型糖尿病 病人始终呈高血糖、高胰岛素状态，两者形成恶性循环，使用外 源性胰岛素可降低血糖水平，打破恶性循环。胰岛素依赖与否并 不是分型的根据，而是疾病的发展阶段。 ， 1999年以来，中国医科大学器官移植研究所已经为22例糖 尿病病人施行了胰肾联合移植手术，15例为2型糖尿病，其中l 例病人术前c肽水平低下，对高糖没有反应，与1型糖尿病表现 234 消化疾病新视野 相同。所用2型糖尿病病人术后效果良好，完全达到胰岛素不依 赖。C肽分泌曲线正常，未出现高胰岛素血症及胰岛素抵抗，未 出现B一细胞过度刺激，衰竭现象，并提出达到胰岛素依赖期的2 型糖尿病也是胰腺移植的适应证。Washington移植中心在2001 年报告了13例2型糖尿病行胰腺移植，其1年、3年生存率与1 型糖尿病病人相比无明显差异，提出胰肾联合移植的效果与糖尿 病类型、C一肽水平无关。Sutherland教授也指出目前胰腺移植病 人中有6％为2型糖尿病，其人及移植物生存率与1型糖尿病病 人无明显差异，并指出可能与术后部分病人克服胰岛素抵抗现象 有关。 二、供胰切取与保存 供胰质量是保证手术成功的关键，尤其与术后早期手术相关 并发症如血栓形成、胰腺炎、感染、胰漏等的发生率关系密切。 与肝脏和肾脏等器官不同，胰腺是低血流量器官，在灌洗过程 中，应注意及时建立流出道，防止压力过高造成供胰损伤。在切 取过程中还必须遵循“不接触原则”，避免挤压和碾挫，防止术 后发生移植胰腺胰腺炎。 胰腺内外分泌细胞对热缺血、冷缺血均较为敏感。冷缺血超 过20小时导致手术并发症发生率高、人，移植胰腺生存率降低， 胰岛长期功能不良。十二指肠与胰腺、肝脏等腹部实质器官相 比，对冷缺血时间更为敏感，即使保存时间20小时，随着冷缺 血时间延长，发生十二指肠漏的几率明显增加。 三、术式选择 1．夕}分泌处理 胰腺移植中利用的是内分泌功能，但胰腺的外分泌部并不是 完全无用的。处理不当还会引起许多并发症。目前常用的术式是 膀胱引流(BD)和肠内引流式(ED)两种，据UNOS统计， 1996年以后，ED的比例已经超过了BD，在胰肾联合移植手术 消化疾病新视野 235 中，85％采用ED。膀胱引流式术式相对简单、安全，手术并发 症少。并可通过尿淀粉酶监测胰腺排斥反应，及通过膀胱镜取十 二指肠粘膜活检。但术后可并发血尿、排尿困难、尿道感染等泌 尿系统并发症和代谢性酸中毒，影响生存质量，术后远期并发症 的发生率为35o／4，BD术后1年转化率为6％，3年转化率为 15％。肠内引流式符合生理，可避免上述泌尿系统并发症，无法 监测胰腺外分泌功能，不利于监测免疫清况。近年来ED技术成 熟，技术失败率下降，随着新型免疫抑制剂(FK506)应用，胰 腺排斥反应率下降。对于SPK，两种术式移植物生存率无明显差 别，ED可作为首先术式。对接受PAK或PTA者，BD仍不失为 安