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2005中国消化外科学术会议暨中日消化道肿瘤论坛 胰腺癌根治性手术需要重新认识的几个方面 华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科中心(430022)王眷友 胰腺癌切除术后的不良预后与局部复发、远处转移和腹膜种植有关。即使是2cm以下的小胰 癌，如病灶突破胰腺包膜，也极易侵犯腹膜后结缔组织，并向胰周神经丛和局域淋巴结播散。目前， 许多研究己显示根治性手术后无淋巴结转移(1ymphnode 存率亦不过15％～40％，大多数患者仍死于局部复发和远处转移。其重要原因之一是胰腺癌尚存 在神经浸润这一有别于其他癌症的重要生物学特性。因此，为提高胰腺癌长期生存率进行的区域 淋巴结及神经组织清扫应作为R。切除的重要内容而提到议事日程。 迄今，胰头癌的手术方式多达十余种。相较Whipple术。其改进的重点在于扩大淋巴结切除 范围，胰周后腹膜的完整切除，伴有或不伴有门静脉、肠系膜血管的切除重建。追求切除达到无 LNM的站组、无后腹膜浸润和显微镜下的无瘤性切除，即R切除。实际上，医疗技术和围手术治 疗水平的提高，对于国内有胰腺专科的大型综合医院，手术并发症和死亡危险并不构成进行扩大胰 腺癌切除术的障碍，关键是能否做到R0切除。笔者结合自已的经验就胰腺癌根治性切除中的几 个重要问题提出以下看法，供大家参考。 一、不同胰腺癌的分期系统反映了对手术方法的不同态度 对恶性肿瘤最有预后价值的是其分期。国际上早已公认：在胃癌、结直肠癌、乳癌及胰腺癌等 实体肿瘤的诸多预后因素中，以LNM数为首要。因此，目前在欧美普遍采用的UICC或AJCC与 基本原则类似，故三个分期方案实际上是丽大分期系统。所有这些分期中T和M分期差别不大， 唯有N分期标准在两大分期系统有较大区别，也反映了欧美与亚洲学者对手术方法的两种不同态 度。 UICC分期指标少，使用简便，但对肿瘤局部生长特点的描述则嫌不足，尤其N分期仅简单地 a。 6thUICC分期中的N分期又仅分为No和N JPS分期法是以正常胰腺淋巴引流为基础，按阳性淋巴结所在区域分站、分期，并精确界定了 肿瘤部位和受侵犯的各邻近结构及程度，从而可以准确的反映胰腺癌浸润、扩散和J，NM的实际情 况。最主要的优势是预后作用更佳。缺点是使用方法比较复杂，需切除足够的淋巴结和对标本做 JPS分期较其前身在保留原分期 大量、细致的病检工作，所以临床上应用不多。2002年公布的5th 优点的基础上，T分期更接近UICC分期，N分期较4th分期更为简单适用。 7／33)属 U1CC m期，51．5％(1 I期中有37．5％(3／8)属JPSII期，Ⅱ期中有39．4％(13／33)属JPS JPSⅣ期。而且JPS分期对预后的判断优于UICC分期。 两个分期的共同缺点即；没有规定术后需检查的淋巴结总数，N分期仍为定性分析，同时缺乏 ·10· 2005中国消化外科学术会议暨中日消化道肿瘤论坛 一iII IIIII—————————————————————一 Ii二ii； 神经浸润的相关指标。显然，同一站内仅检查数枚淋巴结与全数检查的LNM的发现是不一样的， 而且同一站内单枚LNM与多枚LNM对预后的意义也截然不同。不难理解，淋巴结转移状况的 可靠性直接与送检标本的大小有关，也可以说与淋巴结切除的范围和彻底性有关，未行彻底的区域 淋巴结廓清及术后全数淋巴结检查则无法准确分期。传统的Whipple术一般仅切除肿瘤周围淋 巴结，导致分期虚低。 =、“根治术”之我见和R。切除的界定 除LNM外，神经丛是胰腺癌的另一重要转移途径。癌细胞可沿神经束膜浸润，进入柬间隙蔓 延，并可再渗透到膜外形成瘤灶。神经丛转移与胰后方组织浸润及动脉浸润程度平行。日本今泉 研究提出t胰头癌的胰外神经丛浸润高达65％。胰头癌的神经转移多发生于胰头前、后、腹腔干、 肝总动脉、脾动脉，肠系膜上动脉及腹主动脉周围，构成