慢性收缩性心力衰竭治疗的最新进展.ppt

应用神经内分泌拮抗剂，如ACE抑制剂，b受 体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收缩性 心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病 心力衰竭患者入选在内，因此，没有证据表明， 上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的 自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯 定疗效的介入或手术治疗。 心 力 衰 竭 病 人 治 疗 流 程 图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 (左室心腔增大，LVEF≤40%) 去除或缓解基本病因和诱因 (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定) 判断液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 利尿剂 ACE抑制剂 (NYHA I、II、III、IV级) b-阻滞剂 (主要为NYHA II、III级) (滴定至病情控制后长期维持) (即肺部罗音消失、水肿消退、 体重恒定) 地高辛 (NYHA II、III、IV级) (用以控制症状) Assessment of LV function (echocardiogram, radionuclide ventriculogram) b-blocker EF?40% Assessment of Volume status ACE inhibitor Signs and symptoms of fluid retention No signs and symptoms of fluid retention Digoxin Diuretic (titrate to euvolemic state) 传统的心衰常规治疗： 强心、利尿、扩血管 新的“常规治疗” ： ACE抑制剂、?受体阻滞剂、利尿剂、 有时加用地高辛 新的标准治疗或常规治疗： “ACE抑制剂加或不加利尿剂； 病情稳定的 NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 级患者，加用?阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛” * 慢性收缩性心力衰竭 治疗建议 血液动力学的变化 (CO↓、LVEP↑) 心衰临床症状的基础 心室重塑 (心室结构、功能的变化） 心衰发生发展的基础 心力衰竭的病理生理 是临床“充血”症状的病理生理基础， 是心力衰竭的结果。 血流动力学异常 肺淤血← PWP 18mmHg 体循环 ←CVP 瘀血 12cm水柱 外周循环阻力↑ 终末器官异常 中心弱泵 CO↓ LVEDP↑ EFFECT OF THERAPY ON MORTALITY IN CHRONIC HEART FAILURE: LARGE CONTROLLED STUDIES Improves mortality in IHD and IDCM Nitrates and hydralazine ACE inhibitors Carvedilol Bisoprolol (CIBIS II) Metoprolol (MERIT-HF) No effect on mortality Prazosine Digoxin Amlodipine (PRAISE II) Felodipine (V-HeFT III) Increases mortality Milrinone Amrinone Vesnarinone Dobutamine Enoximone Ibopamine Prostaglandin derivatives Flosequinan Xamoterol Nifedipine Moxonidine IHD, ischaemic heart disease; IDCM, idiopathic dilated cardiomyopathy, ACE, angiotensin-converting enzyme, CIBIS, Cardiac Insufficiency Bisoprolo l Study; MERIT, Metoprolol Randomized Intervention Trial. 心室重塑(心肌重塑) 是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、 功能和表型的变化。 这些变化包括： 心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达 心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化 临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变 (横径增加→球状) Colucci ws 1998 Myocardial injury Activation of ANS, RAAS endothelin, AVP inflammatory cytokines oxidative stress Cardiac function↓ Blockers