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慢性疼痛病人的处理 刘树孝 慢性疼痛是常见的临床症状，涉及到的疾病包括临床各科，不少慢性疼痛原发疾病不易消除，对其引起的疼痛症状多采用对症处理，由于麻醉科医师对各种镇痛药比较了解，全面掌握了其使用方法，特别是各种神经阻滞技术，更是麻醉科的特长，因此由麻醉科开设疼痛诊疗门诊和病房对一些有关疼痛疾病的治疗，取得良好效果。包括急慢性疼痛、术后痛、癌痛、分娩痛的镇痛和一些非疼痛疾病的治痛，其中特别是慢性疼痛治疗的非手术治疗，使疗效有明显提高，给大量慢性疼痛病人解除痛苦，改善生活质量。尽管如此仍有一些慢性疼痛还不能由止痛成为治疗，这些均需今后进一步研究提高。 一、神经阻滞与局部阻滞疗法：这是目前疼痛诊疗科对慢性疼痛治疗的主要手段，也是较快取得治痛的方法：阻滞疗法不是暂时止痛，而是治疗疼痛，有些病人经几次阻滞，甚至一次阻滞就使疼痛消除，立杆见影，多数疼痛经一次阻滞镇痛时间超过局麻药的作用时间，应认真掌握。 （一）阻滞治痛作用机理 1．感觉神经阻断消除疼痛的恶性循环，局部疼痛经感觉神经传入脊髓，通过脊髓的反射，引起交感兴奋，导致血管收缩，缺氧，代谢异常，使局部的病损不易修复，同时产生致痛物质，使疼痛加重，形成恶性循环。神经阻滞后，阻断了恶性循环，局部血循环改善，与阻滞前状态不同，疼痛可明显减轻。有时原发性疼痛的病因可能已去除，但恶性循环仍残留，经阻滞治疗就可一次阻滞，疼痛治愈。 2．肌松作用：疼痛多伴肌肉保护性痉挛性收缩，长期疼痛使局部肌肉长期挛缩、僵硬，加以血管收缩缺血，甚至产生肌筋膜炎样的改变，阻滞治疗可使疼痛消除，肌肉立即松驰，血循环改善，在数小时后就可使症状明显改善。 3．改善局部循环：交感神经阻滞和阻断疼痛引起的恶性循环，可使局部血流增加，除直接治疗某些血管性疾病可有消炎作用。 4．促使局部组织修复：由于肌肉松驰，改善血循环，局部损伤易修复，特别肌肉和肌腱部位。 5．抗炎作用：慢性疼痛多为无菌性炎症引起，除交感神经阻滞有抗炎作用，局部用少量皮质激素，也是有效的消炎药物。 6．心理因素：慢性疼痛引起的心理障碍，情绪不稳，烦燥，苦闷，加重了局部疼痛，阻滞疗法后疼痛立即消除或明显减轻，心情也会愉快，增加治病的信心，和对医生的信赖。 （二）阻滞疗法的目的： 1．镇痛：是阻滞疗法的常见目的。 2．预防：带状疱疹早期交感神经阻滞，可预防带状疱疹后遗症，肢体残端神经阻滞预防断端痛和幻觉痛。 3．破坏性神经阻滞：用纯酒精、酚甘油等破坏性药物注射使末梢神经损坏，产生永久或较长期的止痛作用。 4．诊断性阻滞：交感阻滞后看疗效，决定手术的适应症，神经阻滞决定疼痛的原因和有关的神经。 （三）常用阻滞药： 1．局麻药：利多卡因：浸透性强，阻滞作用效果好，起效快，但因作用时间短，持续时间1－2小时，应用较少，布比卡因为长效局麻药，作用时间持续5－7小时，常选用，常用浓度为0.125-0.25%，也少数情况也有普鲁卡因。 2．肾上腺皮质激素：应用的目的主要是消炎、消肿、松驰组织粘连，也有镇痛作用。常用药： ⑴醋酸曲安舒松（去炎松－A、确炎舒松－A）：注入体内数小时生效，经1－2天达局部最大效应，吸收慢，局部可维持1－2周，每次用量20mg，间隔7天，用药5－6次为一疗程，两个疗程间隔宜在1个月以上，局部组织有轻度刺激，为常用药。 ⑵醋酸氢化泼尼松（强的松龙）：每次用量25－50mg,1周1次，1疗程为3次，对组织有较强刺激，少数可引起组织坏死，继发感染，混悬液不用或少用，水溶液或乳剂可考虑应用。 ⑶地塞米松：用于急性扭伤，早期肿胀出现前应用，局部很快吸收，因而在局部作用时间短，对组织无刺激。 利美达松（Limethason）：地地塞米松的长效乳状制剂，每1ml含地塞米松2.5mg，局部持续作用时间两周，因脂质体被炎性病灶血细胞吞噬起作用，因而产生作用于病灶，对靶器官有趋向性，用量少，作用强，对局部组织刺激轻。 ⑷得宝松（二丙酸倍他松Diprospan）：起效快，局部持续作用1个月，局部组织刺激轻，比氢化考地松消炎作用大15倍。每次用1ml（1.5mg)，有镇痛作用，硬膜外或痛点注射，可不加局麻药1次即愈。 局麻药加皮质激素：用于痛点、硬膜外注射，单纯神经阻滞局麻药内没有理由加皮质激素类药。皮质激素类应用的禁忌症是感染（特异性和非特异性）、消化道溃疡、糖尿病、高血压、骨质疏松，遇有禁忌症者用量减少。 3． 维生素类：这类药也是慢性疼痛阻滞治疗常用药。B1缺乏时神经痛和肌肉痛。局部应用可能有减轻神经痛和肌肉痛作用，但因对组织刺激强及少数发生过敏性休克现已少用。B6催化谷氨酸变成r－氨基丁酸（GABA）、为中枢性抑制氨基酸，有用于硬膜外注入50－100mg治疗腰腿痛。B12维持中枢和外周髓鞘神经纤维功能的正常，用于外周神经炎，常规用于硬膜外，有人认为有镇痛作用和抗神