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医保新政策（信息系统）常见问题解答 2008年6月1日，我市启用恢复乙类药品个人支付比例和扩大特殊病病种范围以及特殊病按照全市统一目录结算的新政策，为配合该项政策的落实，医疗保险信息管理系统及时作了相应调整，现将部分医院反映的问题汇总如下并作统一答复： 怎样打印两张住院结算单？答：必须为病人打印5月31日结算前和6月1日以后的两张住院结算单，在客户端“住院管理”菜单下“住院结算单打印”下，按照医保号查询的方式查询到需要打印的结算单，系统会自动按照经办日期列出相应的单据号。如图所示： （注意：医保中心强制办理的结算日期是2008-06-01） 2、怎样查询个人支付比例？答：（1）在合肥市劳动保障网上有公布的安徽省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录（文件版）上面均有乙类药品个人支付比例。（2）通过实达住院客户端也可以查询打印，方法如下：在客户端“住院管理”菜单下“住院结算清单打印”下，按照单据号查询的方式查询到需要打印的明细清单，上面有本次病人结算的个人支付比例。 3、怎样结算特殊病费用？答：两个结算原则：（1）优先扣除乙类药品个人支付部分，再判断是否是特殊病可报销的部分，最后将特殊病可报销部分汇总金额乘以个人负担或统筹支付的比例；（2）按照医保项目编码结算。例如：职工王某因高血压在一级医院报销，已经进入统筹支付段，本次总费用是159.07元，发生明细如下图所示： 错误的算法如下：乙类药品个人支付（56.00×0.10＋68.80×0.30）＝25.64元，个人支付：（个人乙类药品支付＋个人负担比例）＝（25.64＋（159.07－25.64）×3％）＝29.64元。统筹支付：（医疗费总额—个人乙类药品支付）×97％＝（159.07－25.64）×97％＝129.43元。 正确的算法如下：先考察以上药品是否为特殊病目录范围内。特别注意，我们现在统一的特殊病目录是按照医保编码进行计算，尽管药品通用名称一样，但是不同的剂型比例可能不一样，是否是特殊病目录范围也不一样。如上图所示：“单硝酸异山梨脂“对应的医保编号是‘01160900000000021’（口服常释剂型、缓释控释剂型）和‘01160900000000011’（注射剂），而我们公布的特殊病目录上明确规定‘单硝酸异山梨脂’只有是口服常释剂型、缓释控释剂型才是特殊病可报销范围。即：乙类药品个人支付68.80×0.30＝20.04元，不予以报销的是：56.00元，统筹基金支付：（医疗费总额—不予以报销的部分－乙类药品个人支付部分）×97％＝（159.07－56.00－20.04）×97％＝80.54元。个人支付：不予以报销部分＋个人承担部分＋乙类药品个人支付部分＝56.00＋2.49＋20.04＝78.53元。 4、特殊病部分笼统的项目怎么报销？答：既然特殊病目录按照编码计算，就意味着每个项目都必须找到相应的编码，如：“乙肝五项”，必须将其化解到‘乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)’、‘乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)’、‘乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)’、‘乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)’、‘乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)’等明细项目上来。 信息管理中心 2008.06.02