病案整理工作的重要性.pdfVIP

床诊疗工作的基础资料，也是医学科学的原始档案。因此要求病案记录具有客观性、完整性、科学性与连 续性。而病案整理就是把从病房收回来的住院病案按首页，病历(包括入院记录、主诉、现病史、过去史、 家族史、体格检查、初步诊断、拟诊讨论。)，病程记录(包括治疗过程、进程记录均按日期先后排列。 其中有：病程记录、转科记录、手术记录、麻醉记录、出院记亲、死亡记录等。)，医嘱单，各种告知单， 各种化验、检查报告单，护理记录等排列次序加以整理、装订成册，提供给下一步病案工作的进行。因此， 病案整理工作是保证病案完整性的第一步。长期以来病案室承担了所有出院病案的整理工作，不仅逐张逐 页按规定秩序整理每—份病案，而且在整理过程中把发现的问题及时反馈给各有关临床科室，督促医、护 人员补充、修缮病案不可缺失的资料或文字，保证病案的完整性、全面性，提高病案的质量。 1出院病案整理工作中存在的问题 1．1整理过程中的问题 1．1．1工作人员在整理病案过程中比较粗心，未仔细核对病案内容，把患者姓名弄错，导致—份病案中出现 了两个姓名，或两份病案重叠、交叉。 1．1．2病案整理的排列顺序颠倒，没有按病案整理要求或规定顺序排列，如：手术记录放在术前谈话前面； 病程记录未按住院日期先后排列等。 1．1．3许多月底收E来的病案内的检查报告单散落，没有及时的重新粘贴。 1．1．4病案装订没有将记录页戳齐，用线绳装订时没有勒紧，使得病案松散，容易导致病案散失o 1．2病案自身存在的缺陷 1．2．1缺页如缺少出院记录、首次病程录、死亡记录、死亡讨论、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、 检查检验报告单、护理记录等等。 1．2．2缺项如病案书写规范要求的各类人员的漏签名情况；检查检验结果没有在病程录中写进等等。 1．2．3病案纸张破损、残缺。 2出院病案内容的增加 随着医疗保险制度的完善及社会主义人权主义的建设，患者知情权的意识增强，为了给病人的继续医 治提供更有效的医疗资源，同时也能更好的保护病人、医护人员、以及医院的法律权益。这几年陆续在病 案中增加了许多内容，大致归类为以下五项： 2．1为了维护患者的知J隋权，执行知情同意制度，增加了各种知情告知书，如接受碘对比剂用药的知情同意书。 2．2作为医保费用的支付依据，增加了器械植入登记表、特殊用药知情书等。 2．3增加护理部分的病案资料，如高热护理记录单、输血护理记录单等。 2．4由于手术、操作统计口径的变更，增加有创操作的记录单等。 2．5为了加强病案质量管理，增加出院病案自查表等。 3加强出院病案整理工作的几点建议 随着卫生医疗制度的深化改革，病案管理工作日趋重要，作为病案管理的基础工作——病案整理工作 就是重要之重。为此，我们提出以下几点建议： 3．1加强病案管理^员的综合素质和业务培训，尤其是要强化病案整理人员的工作责任心，专人管理，培 训上岗，在整理病案时仔细核对病案内容，认真整理每—份病案，把好病案质量的第—关。 3．2出院病案的整理在质和量上都需要病案整理人员具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案 记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性。因此，病案整理人员要加强学习，不仅要 熟知病案质量管理的要求。还要及时了解、掌握医学信息，不断更新知识，充实与完善出院病案整理的规 章制度，才能更好地提高病案整理工作，确保其完整性、准确性。 33病案整理人员应经常主动、及时地与医护人员联系、沟通，督促补齐缺失的病案资料，修正病案内容， 避免不必要的医疗纠纷。 3．4加强病案单页资料的管理，对病人出院后才做出的检查报告单应及时根据病案号和姓名粘贴到病案内。 6 病案整理工作的重要性 作者： 熊丽萍 作者单位： 200025 上海市 上海交通大学医学院附属瑞金医院统计信息科 引用本文格式：熊丽萍 病案整理工作的重要性[会议论文] 2011