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新生儿窒息 沈薇 二〇一四年三月二十五日 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 2000年全球 5岁儿童死亡1080万,其中 28 天新生儿 390万。在全球5岁死亡数中 42 个发展中国家占 90%, 其中 33% 为新生儿原因。在低经济国家新生儿死亡原因中, 新生儿窒息为第一位占29%, 依次为早产儿24%, 严重感染24% Black RE, et al. Lancet, 2003,361:2226-2234. 根据中国残联等有关部门 2003 年底的 一项抽样调查结果显示：每年新增 0~6岁残疾儿童为 19.9 万，在五类残疾儿童中,智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为： 产时窒息、早产、宫内窘迫等 定 义 因胎儿娩出后呼吸、循环障碍而导致低氧血症和混合性酸中毒的临床综合征 本质：缺氧 可导致严重的后遗症 病 因 缺氧：使血氧浓度降低的任何因素 妊娠期：孕母疾病、吸毒/烟、妊高征、胎盘功能不足、年龄（35Y、16Y）、多胎 分娩期：产程/产力，脐带，胎盘，药物使用不当 胎儿因素：早产、巨大儿、呼吸道阻塞、肺发育不全、 心脏畸形、颅内疾病等 病理生理 胎儿和母体间的血液循环（或新生儿自身气体交换）障碍→窒息缺氧→机体功能障碍 临床表现 早期（兴奋期）：胎动增加，胎心率加快 晚期（抑制期）：胎动减少，胎心减慢或 停搏，肛门括约肌松弛 生后：皮肤青紫或苍白，呼吸浅表或不规 则，哭声弱、出现呻吟；肺部罗音， 可有心脏杂音 Apgar 评分 1分钟评分：确定窒息的程度 轻度：Apgar评分4～7分 重度：Apgar评分0～3分 5分钟评分：提示预后 较一分钟评分好转或正常者预后较好 1953年提出，简捷实用 全身脏器的损害 缺氧缺血性脑病、颅内出血 心力衰竭、休克 继发肺炎和肺不张，持续性肺动脉高压 肝脏凝血因子合成障碍→DIC 肾功能衰竭 消化道出血 代谢紊乱：血糖、血钠、血钙 治疗原则 早期预测： 及时复苏：程序复苏，A是根本，B是关键 复苏后处理：监护及并发症处理 AAP/ACOG诊断标准： 1、脐动脉血提示严重代谢性酸中毒或混合性酸中毒（PH7） 2、阿氏评分0-3分，并且持续时间5min 3、早起有神经系统表现 4、出生早期有多器官功能不全的证据 早期预测 明确高危因素 胎心和胎动监测 复苏器材的准备 程序复苏的步骤 气道通畅（Airway）：清除分泌物 建立呼吸（Breath）：刺激、加压给氧、机械通气 维持正常循环（Circulation）：胸外心脏按压 药物治疗（Drug）：肾上腺素 评估（Evaluation）：及时，贯穿整个复苏过程 生后立即评价（4项） 　羊水清吗？ 　有呼吸或哭声？ 　肌张力好吗？ 　足月吗？ 如果是，常规护理 保暧 体位 清吸气道 全身用干毛巾擦干 刺激 评估 如果不是，进入复苏流程A（5步） 　保暖：置于辐射台，防止过热 体位：自然仰卧，颈部稍垫高 　清吸气道：口、鼻、咽，必要时考虑气管插管 　擦干，刺激，重新摆好体位 　必要时给氧 流程A完成后评价呼吸、心率、肤色 呼吸恢复、心率＞100次/分，肤色红润：支持护理 　　　若 ① 无呼吸； 　　　或 ② 心率＜100次/分 　进入流程B　 　　 流程B：正压通气 　复苏面罩正压通气充氧 　如时间长，应插胃管减压减轻胃扩张 　正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色　 　呼吸恢复、心率＞100、肤色转红：监护、观察 正压通气操作 压力：开始几次30～40cmH2O或更高（相当于按复苏囊3～4cm），渐降至20cmH2o左右，以胸廓正常起伏，两侧呼吸音适度且对称为度 频率；40～60次/min 氧浓度：仍推荐100%，空气也有效，无氧源时可用之 正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色，呼吸恢复、心率＞100，肤色转红，监护观察 需改插管通气的指征 　需气管内清吸胎粪 　复苏囊面罩正压通气30秒无改善 　需胸外按压时 　需气管内给药时 　需长时间正压通气 　特殊情况：膈疝、超低体重儿  　　绝大多数患儿只需A、B两步 若正压通气30秒心率＜60次/分进入流程C　 流程C：胸外心脏按压 　方法：拇指法（首选）、食中指法 　部位：胸骨下1/3处，乳头线下方 　频率：90次/分 　深度：胸廓前后径的1/3