跟腱末端病的手术治疗.pdfVIP

足病与矫形专题 13．2月。主诉及查体：所有患者均有跟腱止点肿块，局部疼痛，压痛，行走受限，踝背伸时疼痛加重， 背伸功能受限，下蹲时足跟后侧疼痛，6例跟腱皮肤处增厚，不能穿硬帮鞋或紧鞋。 所有患者均经过保守治疗，包括理疗、膏药外敷，口服消炎镇痛药，局部封闭，小针刀治疗。术 前患者均行撞击试验检查。踝关节极度背伸位，或辅以后足内翻动作，跟腱与跟骨后上结节撞击，如 果能诱发足后跟处疼痛， 则为撞击试验阳性。如果同时施以跟腱向跟骨后上结节按压的动作能诱发疼 痛，则为撞击试验可疑阳性。本组病例中，撞击试验阳性6例9足，可疑阳性2例3足，无阴性病例。 X线片：所有病人均有跟骨结节后上角高突，有3例伴有跟腱止点钙化。 2．治疗方法 2．1手术方法 单侧取侧卧位，双侧取俯卧位，驱血、止血带充气下手术。跟腱前方约2cm外侧纵行切口，长约 4cm，逐层切开皮肤、皮下，探查跟腱表面滑囊有无炎症表现、跟腱有无钙化、断裂，锐性清理跟骨后 上结节与跟腱之间的疏松结缔组织，暴露跟骨后滑囊，检查有无炎症。如有则一并切除跟腱表面滑囊 和跟骨后滑囊组织， 同时去除跟腱内的钙化灶。显露跟骨，用尖刀沿跟腱止点向下剥离，达到拟定的 截骨线处，在手术中要保护跟腱在跟骨后中113的止点，用弯骨膜起子仔细剥离内侧软组织，用骨刀 或小骨锯与肌腱成约450角截去骨突，注意用一把骨膜起子保护跟腱，注意勿过度穿透跟骨内侧。截骨 完成后，做撞击试验，直到没有撞击为止。仔细触摸截骨边缘，用骨锉磨平粗糙缘。术中拍后足侧位 片，证实去除骨量足够，如果跟腱钙化过多或触摸发现跟腱过紧，可以行腓肠肌滑移术。继续从跟骨 截骨面向跟骨外侧壁钻2’4个骨隧道，以无创线缝合剥离的跟腱，缝线穿过跟骨的骨隧道，在跟骨外 侧壁处打结同定。裸露的跟骨截骨面以骨蜡封闭止血。逐层缝合切口，无菌敷料加压包扎。 2．2术后处理 术后短腿石膏托固定踝关节跖屈15。位，2周后改为功能位固定。石膏固定时间以跟腱止点剥离 多少及同定牢固程度为依据，一般固定4’6周。6周后扶双拐下地行走，2’3个月后逐渐弃拐行走。 治疗结果 优，疼痛完全缓解或偶有隐痛，活动和穿鞋均不受限制；良，疼痛明显减轻，剧烈运动时疼痛，不能 穿紧鞋；可，疼痛减轻， 正常行走稍有限制，穿鞋受限：差，疼痛未改善或较术前严重，影响正常行 走。优7足，良3足，可2足，优良率为83．3％。术前撞击试验为可疑阳性的3例患者最终疗效评定 为2例良和l例可，而术前撞击试验阳性的患者有7例为优，1例为良，1例为可。术后伤口均一期愈 合，未见皮肤坏死和麻木。随访踩关节背伸、跖屈正常。 4．讨论 Haglund病的病因目前尚不明确。文献报道可能与以下几个方面有关u。51：(1)鞋帮过紧，与足后跟 压迫、摩擦；(2)跟骨后上结节的先天性发育异常，跟骨过度倾斜或内翻畸形；(3)与运动有关，反复的 后足背伸、跖屈运动导致跟骨后上结节与跟腱反复撞击；(4)跟骨骨折后遗症埔1。桂鉴超等…认为，Haglund 病的发病机制主要有两个方面：(1)骨性结构的异常，包括先天性或外伤性，跟骨后上结节的异常突出 与跟腱发生撞击；(2)各种外在因素造成跟腱止点周围的炎症，使跟腱及其周围组织肿胀增加，易与无 骨性结构异常的跟骨后上结节发生撞击。反复的撞击导致跟腱的变性、钙化、周围滑囊炎症及跟骨后 上结节的反应性骨增生。因此，撞击在Haglund病的发生及进展中起着重要的作用。张文涛等怫。认为 体重过大及老年人易出现跟腱末端病，过度肥胖病人主要表现是行走周期中跖行期(前足负重期)变 短，而跟行及全足负重期相应延长，使足背屈的时间延长，使跟骨后上角与跟腱接触时间增加，接触 压力增加，形成卡压或撞击，使跟腱磨损和增生。同时小腿三头肌张力增加，跟腱负荷增加(也增加 跟腱与跟骨后上角的接触压力，加重两者间的摩擦)，这也许是跟腱末端病的另一个成因。老年人肌 力下降，关节松弛，也会使行走步态中前足负重期变短，全足着地时间延长(抬不起脚跟)。结果同 样是跖行期延长，跟腱负荷增加，诱发跟腱末端病。 45 2011年第十四届全国足踝外科学术年会 张先行保守治疗，如果无效，再进行手术治疗¨咱’。我们认为手术治疗的适应证是：(1)撞击试验阳性的 患者，一般保守治疗3、6周无效即可手术；(2)撞击试验阴性的患者应先以保守治疗为主，3个月后如无 效，可考虑手术治疗。 我们不主张用局封试验，因可明显增加跟腱断裂机率。 切除+清理术，需要去除跟骨后上结节骨突，清理跟腱周