肝硬化最终稿副本.pptVIP

下降平均动脉压，增加血管阻力 * LVP：腹腔穿刺大量放液 * ，终末期肝病模型（MELD）已经取代Child-Pugh 分级成为衡量肝移植受者的主要指标。Freeman 等[17]提出MELD评分25 分以上肝移植受者预后不佳，14~25 分患者疗效最好，目前国内尚无统一标准。 * HE又称肝昏迷（Hepatic coma），是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 * * 经血循环弥散到肠道的尿素及食物中的蛋白质在肠菌的作用下分解生成氨 非离子型氨（NH3）有毒，能通过血脑屏障；离子型氨（NH4+）相对无毒，不能通过血脑屏障 NH3 和NH4+互相转化受pH值影响。结肠内pH6时NH3从血液弥散入肠腔，pH6时NH3大量入血 NH3对CNS的毒性作用是干扰脑的能量代谢。 NH3能抑制丙酮酸脱氢酶活性，与α酮戊二酸结合形成谷氨酸 * * 兴奋性神经递质：多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NA）、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸 抑制性神经递质 假性神经递质：芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）经肠菌脱羧酶转化为酪胺和苯乙胺，因肝脏清除障碍（MAO）进入脑组织，经β羟化酶作用形成鱆胺（ β羟酪胺）和苯乙醇胺，后者化学结构式与NA相似而取代突触中正常神经递质但不传递神经冲动（假性神经递质），导致兴奋冲动不能正常传递而产生异常抑制，出现意识障碍和昏迷。 * 芳香族氨基酸：酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸。在肝脏分解代谢 支链氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸。在胰岛素作用下在骨骼肌代谢 肝功能衰竭时支链氨基酸：芳香族氨基酸由3-3.5:1降到1：1甚至更低 二者竞争性进入血脑屏障，芳香族氨基酸进入增加形成假神经递质 * * 血氨：静脉/动脉 血清氨基酸：支链氨基酸 脑脊液：压力、细胞数正常，蛋白可升高 脑电图：早期HE呈弥漫性节律减慢，波幅增高，由正常α节律(8-13次/秒)变为θ节律(4-7次/秒)；Ⅱ期HE严重脑电图异常，为δ波(1-5次/秒)；Ⅲ期HE出现三相波 诱发电位 心理智能检测 * 消除诱因： 禁用吗啡、度冷丁、速效巴比妥 控制消化道出血 防治感染 避免快速、大量排钾利尿和放腹水 纠正水电解质和酸平衡紊乱 禁用镇静药物 减少毒素的生成和吸收 （1）饮食：葡萄糖+维生素，禁蛋白，可植物蛋白 （2）导泻：NS或稀醋酸灌肠，33%硫酸镁，乳果糖 （3）抑制肠菌：新霉素，甲硝唑，乳果糖 （4）调节肠道菌群 * 促进有毒物质代谢 鸟氨酸门冬氨酸：鸟氨酸可促进尿素合成，门冬氨酸促进谷氨酸和谷氨酰胺的合成而降低血氨。20g/d静脉 鸟氨酸—α酮戊二酸 谷氨酸钠或谷氨酸钾：与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨。呈碱性，注意pH值和血钾 精氨酸：促进鸟氨酸循环。呈酸性 苯甲酸钠/苯乙酸钠 * * Management of encephalopathy （1）纠正氨基酸代谢紊乱：支链氨基酸 （2）GABA/BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼（flumazenil），为BZ受体拮抗剂，有迅速唤醒作用 （3）改善脑水肿 （4）人工肝支持 （5）肝移植 （6）新制剂：L-肉碱、阿片受体拮抗剂如纳络酮、5-羟色胺受体拮抗剂、驱锰药如依地酸二钠等 其它 预后 诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好，作过门体分流手术，因高蛋白饮食引起者预后较好 有腹水、黄疸、出血倾向者预后差 暴发性肝衰竭预后最差 Summary Common end result of diffuse liver damage. (common causes: Viral hepatitis Alcohol) Characterised by complete loss of architecture. Replaced by fibrosis regenerating parenchymal nodules. Hepatocellular insufficiency portal hypertension. Hepatic encephalopathy 思考题 早期肝硬化如何诊断？ 肝硬化的常见原因有哪些？ 肝硬化患者能从肝功能检查中得到哪些信息？ 简述门脉高压的形成机制、后果及治疗 腹水的形成机制？ 急性和慢性肝性脑病有哪些区别？ 参考文献 J Claude Bennett, Fred Plum. Cecil Textbook of Medicine. 王吉耀主编 内科学 人民卫生出版社2005年 消化内科高级教程 林三仁主编 人民军医出版社 2009年 肝脏呈楔形，大部分位于右季肋部，小部分位于腹上部和左季肋部。活体肝脏呈褐红色，质软而脆，重量平均为1300g左右，为体重的1/50。肝脏表面，可大体分为膈面