高血压患者病情分级及医疗保险费用结算方法探讨.pdfVIP

医疗保险管理Y…aobao舶nguan¨ 《中目医垸管理j蔓23《毫6期‘总燕263期j20。3≈6月 高血压患者病情分级及医疗保险费用结算方法探讨+ 刘丹红。徐勇勇。 中图分类号 R197 文献标识码 A 文章编号 1 医保费用结算方法分析比较 2．1 数据及病情相关指标 为r提高医疗服务质量和效益，控制医疗费用的急剧增 资料来自争国200余所不同规模的医院、1998年的病案 长，我国政府建立了低水平、r覆盖的城镇职工基本医疗保险 首页数据。选择奠中第一出院诊断为高血压的病例，删除不符 制度。伴随着其他各种类型的补充医疗保险和商1lk医疗保脸， 合逻辑的数据及住院日超过100天、什院费用超过2万元的病 一个以基本医疗保险制度为土体的多层次医疗保障体系正在 例后，有效病例23214份；包含的5个主耍临床诊断名称和编 001)、高血压一期 形成。为了加强对基本医疗保险基金的管理，国家和地方政府 码：良性高血压(4叭lo”、恶性高血压(401 制定了药品、诊疗项目、服务设施等三个目录和费用结算程序、 (40l 标准和方法，通过总额预付、按服务项目支付、按服务单兀(如 (401．905)。 0der 病种、每床日费用)支付等多种形式进}r医疗费用结算。其他 病死率通常被作为病情危重度的测量指标。Tumer 医疗保险项目也制定了相应的费用支付政策和具体的结算力 的伤情评分IcIsS法直接用患者所患病种的存活率袁示危重 棠。无论哪种结算方法，在控制费用的同时，都会对医疗服务 度，有多个诊断时．崩所有诊断的存活率的乘积作为伤情得分， 的高效性和有效畦产生一定的负而影响，详见表l。 得分越小，表示伤情越重…。本研究所用数据中高血压患者的 各种潜在的问题中，缺乏对服务对象医疗保健需求的分类 院内病死率仪为o77％，治愈好转率住98％以上，困而无法用 评价是主要的原因。只有反映了医疗资源需求强度的费用补 病死率区分危重程度。根据临床护理等级的病情依据“1，本研 偿方案，才能使有限的卫生资源真正发挥出应有的效益，使资 究用一级护理率表示病情的严重程度，即根据一绒护理率的相 源分配公开．合理。病情的危重程度是患者医疗服务需求强度 似性对病例进行分类和组合，相似的一级护理概率意味着相似 ’ 的萤耍衡量指标，危重病人往往面临更大的死亡或生珲功能丧 的危重度。 失的危险，需要史有力的医疗干预和更多的卫生资源。所以分 根据是否有一级护理生成一值冈变量，将所有主、次要诊 类和评价疾病的危重程度，对于建立公平、高效的医疗费用补 断(代码)、入院方式(门诊、急诊或转入)、入院次数(玖或多 偿机制具有非常百要的现实意义。美国医疗系统预付款制度 次)、年龄(10岁为一组)、忭别、伴随病(有或无)等可能与病情 有关的字段作为候选分类变量。 (PI，s)的依据——疾病诊断相关组(DR(k)在最初提m后，针对 危重度问题进行了多次改进。除此之外，国外还有很多针对病 22 稿情分级方法厦指标 情的危重度