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借鉴 “管理式医疗机制，破解医疗体制改革困局 张 涛，袁伦渠 (北京交通大学 经济管理学院，北京 100044) 【摘 要】 美国的 “管理式医疗”机制在全球医疗保障领域独树一帜。“管理式医疗”的实质，在于医保机构从游离 于医患关系之外的被动赔付者转变为介入医患关系之间的“第三方”，通过一体化医疗服务网络、预期付费制度、医疗服 务管理、健康管理等契约安排或管理手段，克服医患关系中的市场失灵，解决医疗费用和质量问题。要破解医疗体制改 革的困局，从根本上缓解 “看病贵、看病难”问题，我国需要在明确医保部门、卫生部 门和医疗机构的分工定位，加强人 才、软件、硬件三个方面的基础设施建设的基础上，借鉴 “管理式医疗”的先进经验，完善医疗保障运行机制。 【关键 词】 医疗保障；管理式医疗；医疗体制改革 【中图分类号】R197 【文献标识码 】A 【文章编号】1004—2768(2013)08—0080—03 一 、 问题的提出 在我国，随着恶性 “医闹”事件的频发和卫生部、公安部紧急发布 《关于维护医疗机构秩序的通知》，医患关 系问题再次成为社会关注的焦点，有媒体甚至惊呼 “医患关系到了最危险的时候”。l1人1们再次深刻认识到，要彻 底解决医患关系问题，不能只在医患沟通、医德医风建设、医患纠纷调解机制这些细节上修修补补，唯有大刀阔 斧地推进医疗体制改革，从根本上缓解 看“病难、看病贵”问题，才能 “标本兼治”。 自2009年新医改方案发布至今，我国的新一轮医疗体制改革既取得了可喜的成绩，也面临很多困难。成绩 在于，社会医疗保险覆盖面不断扩大，筹资和保障水平大幅提高，困难群体 “病无所医、有病不医”的现象有很大 改观。困难在于，很多涉及医患关系的积弊没有得到根本解决，比如城市大型医院人满为患，门诊已属不易，入 院、手术更加困难；大处方、乱检查等过度医疗现象突出，医疗费用增长过快；医疗服务质量参差不齐，医患之间 信任缺失，等等。究其原因，在于近几年的医改只着重解决了“筹资”问题，而没有解决对医疗机构的激励和监管 问题。由于信息不对称和病患个人谈判力量的薄弱，医患之间患者势必处于弱势，唯有让医保机构代替患者与 医疗机构谈判，充分发挥 “第三方购买”的团购优势和信息优势，从对医疗费用的被动赔付转变为对医疗行为的 主动管理，才能 “花更少的钱，办更好的事”。换言之，医保机构需要从简单负责收钱、报销的 “账房先生”向医疗 机构的管理者、患者利益的代言人转变。在这方面，美国的 “管理式医疗”(managedcare)机制有宝贵的借鉴意 义。本文简要介绍 “管理式医疗”的主要内容，并结合我国当前医疗保障管理面临的问题 ，提出借鉴 “管理式医 疗”经验，推进我国医疗体制改革的政策建议。 二、“管理式医疗”的具体内容 所谓 “管理式医疗”，指医保机构、医疗机构和患者之间形成的一系列用于控制医疗费用、提高医疗服务质 量的契约安排和管理手段。[21“管理式医疗”的实质，在于医保机构从游离于医患关系之外的被动赔付者转变为 介入医患关系之间的 “第三方”，通过对医疗机构的供给行为和患者消费行为的主动管理，克服医患关系中的市 场失灵，解决医疗费用和质量问题。由于 “管理式医疗”涉及的管理手段十分广泛，业界与学界对其具体内容尚 无统一定义。笔者借助 “中美医疗保障运行机制研究”项 目的调研资料和相关文献，对 “管理式医疗”的具体内容 总结如下。 (一 )一体化医疗服务网络 【收稿 日期】2o13—04—18 【作者简介】张涛(1972一)，男，山东招远人，北京交通大学经济管理学院博士研究生，研究方向：劳动经济学；袁伦渠(1940-)，男，山东金乡 人，北京交通大学经济管理学院教授、博士生导师，国务院参事，研究方向：劳动经济与社会保障。 一 体化医疗服务网络(IntegratedDeliverySystem)，简称 IDS，指医保机构与数量有限的医疗机构结成形式各 异的纵向一体化联盟，从全科医生、社区医院直至专科医院、综合医院，各级医疗机构之间信息互通、资源共享， 病患实现 “分级诊疗、双向转诊”。根据医、患、保之间的契约安排不同，IDS包含健康维护组织 (HMO)、优选医疗 服务组织 (PPO)、点服务计划 (POS)、独立医师联盟 (IPA)等多种形式。在 HMO中，定点医院或医生受雇于医保 机构或者与医保机构签订排他性定点服务协议 ；