病历书写基本规范(试行)1.ppt

病历书写基本规范 (试行) 第一章 病历书写的基本原则 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第一章 病历书写的基本原则 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第一章 病历书写的基本原则 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第一章 病历书写的基本原则 四、住院病历书写一律使用蓝黑墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。使用电脑打印的住院病历要用黑色的宋体字。 第一章 病历书写的基本原则 五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不准使用随意编造的缩写和短语。 第一章 病历书写的基本原则 六、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不得用草书及杜撰怪字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第一章 病历书写的基本原则 七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。出现在病历上的各级医生的职称要以医院的正式聘用为准(进修医生的执业资格由医教处负责审查)。 第一章 病历书写的基本原则 实习医务人员、试用期医务人员书写的“完整病历”属教学性质，一律不归档；书写的入院记录、病程记录和各种医疗文书必须经过本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第一章 病历书写的基本原则 入院记录和病程记录，可由试用期医师或取得医师执业资格的医师书写，上级医师在书写后24小时内审改和签名；若记录为主治医生或以上职称者书写，应在签名时注明职称。 第一章 病历书写的基本原则 八、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当用红笔注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第一章 病历书写的基本原则 九、 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第一章 病历书写的基本原则 十、 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人和患者亲属同时签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的科室负责人签字。 第一章 病历书写的基本原则 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第一章 病历书写的基本原则 十一、 病历中的各种表格和表格式病历由医务处统一规定，需要增加时必须报医务处，经科委会审核批准后才能使用。 第二章 门(急)诊病历 书写要求及内容 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 新旧规范不同点对比 新旧规范不同点对比 住院志、病程记录及其它记录完成时间要求 住院志、病程记录及其它记录完成时间要求 第二章 门(急)诊病历 书写要求及内容 一、 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、ID码等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过史、ID码等项目。 第二章 门(急)诊病历 书写要求及内容 二、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 第二章 门(急)诊病历 书写要求及内容 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历的体格检查应着重记录原来的阳性体征的变化和新的阳性体征。复诊如为同一门诊医生，上次已确诊的患者可不再写诊断。三次门诊不能确诊应提议患者找上级医生或找相关专科诊治。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第二章 门(急)诊病历 书写要求及内容 三、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第二章 门(急)诊病历 书