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从指南发展看胺碘酮应用及地位 中国医学论坛报?2013-12-05?发表评论?分享 来源：?中国医学论坛报? ?2013-11-28???C13循环 ?中国医学科学院阜外心血管病医院? 华伟 牛红霞 ? 心律失常是常见的心血管疾病死亡原因。电复律、埋藏式心律转复除颤器（ICD）、射频消融等虽系有效治疗手段，但鉴于抗心律失常药物在转复心律、预防复发等方面仍有不可替代的作用，且应用范围广泛、效益花费比高，故仍须重视。其中对快速性室性心律失常以及心房颤动（房颤）均有肯定疗效且相对安全的药物当推胺碘酮。 ?胺碘酮系碘化苯并呋喃衍生物，最初用于治疗心绞痛，70年代初被发现有抗心律失常作用。早期应用剂量较大常出现严重毒副作用，限制了胺碘酮的应用。直至90年代心律失常抑制试验（CAST）和对c类抗心律失常药物（如氟卡尼、莫雷西嗪）的疗效提出质疑，方有机会重新评价胺碘酮的应用价值。相继开展的一系列对房性或室性心律失常以及合并器质性心脏病、心功能不全和冠脉缺血患者应用胺碘酮的临床试验，逐步肯定了其价值。 ?指南通常可以反映出某一治疗方法最全面、最客观的观点，本文特回顾美国心脏病学会（ACC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）、美国心律学会（HRS）、欧洲心脏病学会（ESC）等组织所制定指南中胺碘酮的相关条款，以探讨胺碘酮的应用及地位。 ?多种电生理作用，广泛抗心律失常 ?胺碘酮是以类抗心律失常作用为主的心脏多离子通道阻滞剂，兼具、、类抗心律失常药物的电生理作用。 ?胺碘酮的多种电生理作用使其成为广谱且有效的抗心律失常药物，在临床中应用广泛，其针对的心律失常类型包括房性心律失常和室性心律失常，尤其适用于器质性心脏病、急性冠脉综合征（ACS）和心功能不全并发心律失常。 ?用于房性心律失常的指南推荐 ?房颤和心房扑动（房扑）的治疗主要包括转复或维持窦性心律、控制心室率、抗栓治疗3方面。其中，胺碘酮的治疗靶点在于前2个方面。 ?近几年的房颤权威指南主要包括2006年ACC/AHA/ESC房颤指南、2010年ESC房颤治疗指南、2012年ESC房颤管理指南等，相关推荐见下表。 ?用于室性心律失常的指南推荐 ?心肺复苏 ?室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）是院外死亡的主要原因。传统上反复发作的室速和室颤常应用利多卡因，但缺乏随机临床试验支持。 ?静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用（ARREST）研究证实，静脉胺碘酮较安慰剂可显著提高院外难治性室性心律失常患者的入院生存率。鉴于此，2000年心肺复苏和心血管急救国际指南将胺碘酮作为b类推荐用于室颤或无脉搏室速。 ?为了头对头对比胺碘酮与利多卡因的疗效，后续开展的在电复律无效的室颤中胺碘酮与利多卡因的对比研究（ALIVE），证实了胺碘酮在心肺复苏起始阶段有明确的临床疗效；对院外顽固室颤，胺碘酮疗效优于利多卡因，且越早应用短期获益越大。结合其他小规模临床研究结果，肯定胺碘酮治疗地位的同时似乎说明利多卡因在除颤无效室颤中无应用指征。 ?随着欧洲心肌梗死后胺碘酮治疗试验（EMIAT）证实胺碘酮显著降低心肌梗死后心功能不全患者心律失常死亡危险，2004年ACC/AHA发布的ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）指南将应用胺碘酮作为电除颤无效的室颤或无脉搏室速的a类指征。 ?2005年高级心脏复苏（ACLS）指南和2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南均推荐胺碘酮治疗室性心律失常，而不主张应用利多卡因等其他抗心律失常药物，胺碘酮逐步被推荐为一线用药。2010年AHA心肺复苏与急救指南、欧洲心肺复苏指南和AHA/ACCF预防院内尖端扭转性室速指南等都对胺碘酮的应用给予了建议。 ?就静脉胺碘酮的总体地位而言，在室性心律失常——室颤和无脉搏室速中的地位不变。由于能够改善自主循环的恢复率和入院生存率，胺碘酮仍然是心脏骤停的一线抗心律失常药物。正如心肺复苏指南中建议，在心肺复苏、3次除颤和应用肾上腺素后，给予负荷量胺碘酮并静脉维持；也可应用利多卡因，但应作为次选药，系未确定类。 ?其他室性心律失常 ?血流动力学稳定的室速或未明确诊断的宽QRS波心动过速者若静脉用抗心律失常药物，胺碘酮和索他洛尔同样作为类推荐，但索他洛尔明确不能用于QT间期延长者。 ?虽然胺碘酮的药物作用亦表现为QT间期延长，但不增加跨室壁复极离散度（TDR），还可以抑制晚钠电流，因此长期应用很少引起尖端扭转型室速，适用范围广。利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药物，而且近年来由于其疗效及安全性问题，应用减少。 ?此外，24小时内自发室速或室颤2次以上的电风暴患者首选胺碘酮，胺碘酮联合β受体阻滞剂是目前最有效的方法。 ?小结 ?胺碘酮已成为目前应用广泛的抗心律失常药物，其因致心律