腹腔镜胆囊切除术解剖Calot三角的经验.docVIP

腹腔镜胆囊切除术解剖Calot三角的经验 　　作者：夏虎平，赵忠林，刘江伟，党中伟，程国杰，罗宏伟 作者单位：(1.解放军69220部队医院，新疆 库车 842000;2.解放军兰州军区乌鲁木齐总医院 普外科，新疆 乌鲁木齐 830000) 　　【摘要】 目的 总结LC中解剖Calot三角的经验。方法 对1 879例患者LC进行回顾总结。结果 本组手术中转开腹26例，术中变异胆囊动脉损伤出血24例，均于术中妥善处理;术后出血再手术1例;术中迷走胆管损伤致胆漏1例，镜下行夹闭后效果满意;胆囊床撕裂伤腹腔镜下一期缝合1例;术后胆漏1例，无严重胆管损伤，余均手术成功。结论 行LC时熟悉局部解剖及正确掌握Calot三角处理方法是减少出血、胆管损伤和手术副损伤的关键。 　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;Calot三角;并发症 　　腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecytectomy，LC)创伤小、出血少、腹腔内脏功能干扰少、恢复快、住院时间短等优点已被广泛认可。但其手术并发症仍时有发生，其中尤以胆管损伤、出血多见，约占0.5%，是开腹胆囊切除术的2倍[1]。分析其原因，主要与不能正确解剖Calot三角有关。1998年1月mdash;2007年12月，我院对1 879例患者施行了LC术，现将我们解剖Calot三角的一些体会报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组男469例，女1 410例，年龄16~76岁，平均38岁。其中慢性胆囊炎胆结石1 246例，结石性胆囊炎急性发作483例，胆囊良性息肉148例，Mirriz综合征2例。术后病理证实为胆囊癌2例，伴随有糖尿病或原发性高血压248例，腹部既往有手术史146例。术前常规行B超、CT检查，明确诊断，了解胆囊、胆管和Calot三角的关系，排除胆总管结石及肿瘤。平均手术时间45 min，无严重手术并发症，无死亡病例。 　　1.2 手术方法 常规建立CO2气腹，腹内压力维持在12 mmHg 左右，按三孔或四孔法操作。以电凝钩、分离钳等器械解剖Calot三角，均严格遵循辨清三管一壶腹、顺逆结合、纵向分离、钝锐结合、贴近胆囊壁的原则。 　　1.2.1 解剖Calot三角首先确认胆囊壶腹并抓持其上部，使胆囊壶腹膨隆,标志更为明显，自胆囊颈壶腹部开始充分解剖Calot三角前后侧，游离出胆囊壶腹和适当长度的胆囊管，辨认清楚三管即胆囊管、胆总管及肝总管的关系，夹闭胆囊管。若胆囊管增粗，可用7号丝线先结扎后再夹闭。要警惕胆囊管汇入右肝管的解剖变异及副右肝管。夹闭时应距胆总管0.5 cm，避免因牵拉成角将胆总管壁当作胆囊管的一部分而夹住，造成术后胆管狭窄。注意解剖Calot三角时如遇难以辨别是迷走胆管还是胆囊动脉或是粘连的纤维条索时均用钛夹夹闭后切断，以防术后胆漏和出血。 　　1.2.2 解剖 Calot三角显示不清时应本着宁伤胆不伤管，紧靠胆囊颈分离的原则。胆囊周围炎症粘连严重时，首先紧贴胆囊壁充分游离开胆囊周围的粘连，显露胆囊全貌后，再解剖Calot三角。若十二脂肠与胆囊管粘连致密，可将胆囊壶腹部切开，吸尽胆囊内胆汁，预留一部分胆囊壁组织于十二指肠壁，切断胆囊颈管，游离开十二指肠，然后夹闭远侧胆囊颈管断端。切除胆囊后，将胆囊管残端缝合关闭。也可选择逆行胆囊切除或部分切除，残余胆囊壁缝合关闭。胆囊穿孔与十二指肠形成内瘘，修补困难者，或严重粘连无法分离，则果断中转开腹。 　　1.2.3 胆囊颈结石嵌顿时，胆囊多肿大，张力高，先行胆囊穿刺减压，沿凸起的胆囊颈部剥离，解剖出胆囊颈与胆囊管交界变细的部位后，再向近端分离出适当长度胆囊管。胆囊管结石可将其挤回胆囊后再施夹闭。嵌顿不易推动者，则在其凸起处远侧切开胆囊管，自胆总管向胆囊方向挤压取出结石，近端胆囊管可酌情缝合夹闭。难以解剖Calot三角时，可试作顺逆结合行胆囊切除术。 　　1.2.4 Mirriz综合征I型[2]镜下可见胆囊颈紧贴肝十二指肠韧带，胆囊管与肝总管显示不清楚，在分离开胆囊颈左侧前后腹膜后，于结石凸起处切开，取出结石，这时Calot三角得以松解，逐步小心分离出胆囊颈与肝管之间的狭小间隙，游离出适当长度胆总管，胆囊颈切开取出石处以钛夹阶梯夹闭后剪断，残余胆囊管予以缝合，注意避免因缝合而致肝总管狭窄。对粘连致密，解剖困难，或结石难以取出，疑为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型者中转开腹。 　　1.2.5 胆囊动脉变异的处理一般情况下胆囊动脉较易辨认，但变异较多。如处理不当，将造成严重后果[3]。我们采用先切开Calot三角后侧浆膜，再处理三角前浆膜，依次处理胆囊动脉和胆囊管切除胆囊的方法，因后侧浆膜切开极易显露胆囊管及胆囊动脉。而先处理动脉再处理胆囊