病历书写的要领地区医院协会研习会20051125~122课程.ppt

病歷書寫的要領地區醫院協會研習會2005/11/25~12/2 許清曉醫師 阮綜合醫院 顧問 『感染控制雜誌』總編輯 Clement C.S. Hsu, MD, FACP, FIDSA Northwestern U. Med. Sch., ID Section, (1972-1990) 地區醫院 大醫院執行的醫療作業…較重症？ 小醫院執行的醫療作業…門診、急診為主？ 大醫院只會遇到大病？ 小醫院只會遇到小病？ 大醫院的醫師…… 小醫院的醫師…… 大小醫院都應該維持基本的醫療品質 新制醫院評鑑不分大小醫院，都要求提供病患同樣好品質的醫療 醫業的演變 醫療由無酬的人道工作，成為醫師可能致富的行業。 醫學知識及醫療作業的迅速發展。 對醫療品質的關心。 社會的改變。 社會的趨向和醫療 人權---人人平等、安全第一。 民主---處置透明、同意書。 法治---有科學依據的醫療 ; 醫療經過要記載 清楚、要留證據。 監察---醫院評鑑、專科的評鑑 （由衛生主管單 位或民間） 醫師、醫院必須按時依規矩作業，並記錄！ 據實記載！書寫清楚！ 優良的書寫技巧就是要『簡、明、達意』，用最精簡的方式、文字，完整地描寫現象、過程，正確地表達意見。 病歷書寫，要『一眼就能看得清清楚楚』：因為病歷內容複雜，要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點，不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。 各種病歷書寫的格式、記錄方法與內容可能因國家、地區、醫學院、及醫院的不同而略有差異，但不論如何，病歷書寫的目標總是一樣的。 它主要是在清楚地記錄與傳達正確詳實的病人訊息以及醫師評估與診治的意見，以為病人照護之依據，並藉以提昇醫療照護品質。 什麼是『完整地描寫』？ Who What When Where How-why 病歷上的 Who 狹義的：誰？(很清楚) 廣義的：年齡、性別、婚姻、教育、工作、旅遊、接觸、過去病史、家族史、特殊習慣、飲食嗜好、等等。 病歷上的 When、Where、What、How?? What: 發生什麼事？主訴及其他症狀？ When: 何時開始？症狀有多久？ Where: 在什麼地點開始有症狀？在什麼醫院或診所看過？誰是醫師？ How-why:為何發生？ 如何發生？如何治療過？用什麼藥物或方法？結果如何？以後應如何？ 病歷書寫的目的 病歷書寫是為的清楚、完整地記載病程、病情，以便醫師間、護理人員間、和其他醫療相關人員間，互相的溝通（交班、會診、其他！） 。 醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容(評鑑！)。 病歷是醫療給付的依據(健保審查！)。 病歷是防止醫療糾紛的紀錄文件 （legal document！）。 以後的調查及研究。 A. 溝通：交班、會診、其他用處 應該有Weekly Summary, 以便值班醫師、或會診醫師很快瞭解病情。 TPR sheet 應該充分利用記載，以便會診醫師對病程可以一目了然。 檢驗單應該用累記式的。 病史都要完整、詳細、精確。 體表的變化、 X-ray變化要繪圖或照相。 B. 醫療品質：醫院評鑑！ 因為在新制醫院評鑑中，第『5.1.4.1』列為十四項『必須項目』之一。 『必須項目』中如有一項不及格，就是醫院評鑑醫療部門不及格！ 『5.1.4.1』：『住院、門診、急診病歷應詳實記載病況變化及治療方式說明等，以供事後檢討。』 [以後的評鑑有足夠的時間仔細看多項紀錄內容！] B(續). 評鑑：病歷記錄應完整詳實，以POMR方式（clinical path除外）記載（必須項目） 病人主訴、病史（含家庭、職業、等等）及理學檢查適當。 一般檢驗適當，使病人可得到迅速、安全、正確及整體的病情評估及診斷。 病程記錄品質，含TPR表上特殊檢查及治療之記錄完整。 主治醫師需親自診療評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化，及對於治療反應之處置。 住院記錄：Hx, PE, impression, management plan. 各項檢討會要點之紀錄。 B(再續). 評鑑時還會注意什麼？（不一定都可以病歷記載） 住院病人應由適當的主治醫師負責照護，並讓病人知悉其負責醫師 （必須項目）。 照會適切的會診醫師、營養師等醫事相關。 科主任應對醫師之診療狀況加以掌握，並就其問題重點加以改善與指導 。 主治醫師、住院醫師應每日迴診並有紀錄、複簽 。 B(再再續). 評鑑時還會注意什麼？ 對病人的申訴或要求能予反應、充分說明、並記錄之 。 同意書、檢查結果、檢驗報告、手術紀錄等必要紀錄應納入病歷 。 製作完整且適當之住院診療計畫 ，包括：住院目的、病名、治療以後的經過、檢查計劃、治療計劃、護理計劃、復健計劃、說明時日、說明時會同的人之姓名等 C. 健保審查：如何避免費用被剔退 說明病人為什麼需要繼續住院（必須描