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病史采集及病例分析 大连市友谊医院心内二 王中华 现病史 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随病状 诊治经过 病程中的一般情况 既往史(相关病史) 　　1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 　2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项) 病史采集例题 简要病史：男性，50岁。突发心前区疼痛伴大汗2小时于急诊就诊。 要求：你作为住院医师，请按照标准住院病例要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：10分钟 评分要点（总分15分) 一.问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分) (1)发病诱因：劳累、感染、情绪波动、饮食 2分 （2）胸痛特点：范围、性质、有无放射，与活动、体位的关系，加重及缓解的方式 3分 （3）有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、反酸及头晕 2分 （4）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况 1分 2.诊疗经过（2分） （1）是否到医院就诊？做过哪些检查 1分 （2）治疗用药情况