缺血性脑血管病分层诊断和治疗丁美萍.ppt

缺血性脑血管病分层诊断和治疗 浙江大学医学院附二院神经科  丁美萍 脑卒中的严峻形势 近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，是发达国家死亡人数的总和。 每年我国为卒中支付的医疗费用超过100亿人民币。 每12秒有一个中国人发生卒中！！ 每21秒有一个中国人死于卒中！！ 卒中的病因分类 缺血性脑血管病分层诊断和治疗（1） 1、缺血性卒中的初步诊断： 真性卒中还是假性卒中？ 真性卒中: 鉴别出血性、 缺血性卒中、 还是脑静脉系统病变？ 2、缺血性卒中的病理生理诊断： 损伤的严重程度？ 梗死、缺血半暗带、良性低灌注？ 判断低灌注的持续时间？ 血管闭塞的程度？ 4P技术：血管、灌注、脑实质、半暗带。 缺血性脑血管病分层诊断和治疗（3） 3、血管损伤的部位和原因判定： 病变的部位：（颅内外等）可分布全身。 原因：心源性-房颤、办膜病、心内膜炎； 血管-A粥样硬化狭窄、斑块破裂、 动脉炎、夹层动脉瘤、 血管痉挛、纤维发育不良等。 肌纤维发育不良血管造影示串珠状 动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 栓塞性急性期脑梗死 动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 稳定斑块和不稳定斑块的特征 MRI from Human Carotid Plaque 动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 临床用于检测斑块稳定性的指标 基质金属蛋白酶(MMPs)1 氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL)2 炎性因子3 C反应蛋白(CRP)，白细胞介素-6(IL-6)，CD40L3 hs-CRP的范围 动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 缺血性脑血管病分层诊断和治疗（4） 4、危险因素的判定： 5、发病机制的判断： 缺血性脑血管病的发病机制 缺血性脑血管病分层诊断和治疗（6） 6、卒中严重程度的判定： 临床神经功能损害程度 NIHSS 影像学上大小、部位：MR、CT 7、病人因素： 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 急性期治疗的4个I级推荐，A级证据 卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术 特异性治疗 :溶栓 推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA？？可考虑静脉给予尿激酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。 特异性治疗 :溶栓 （4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。 静脉溶栓治疗的适应症 年龄18-80岁 发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶) 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重? 目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology. 2000 ） 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围小于1/3 大脑半球（AHA guideline） 患者或家属签署知情同意书 抗血小板： 推荐意见： （1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 卒中单元 卒