缺血性脑血管疾病的诊治.ppt

缺血性脑血管疾病的诊治 缺血性脑血管病是由不同病因、不同的危险因素和不同的病理改变所致的突发脑血管事件。包括TIA和脑梗死，中国卒中死亡率排列第一，复发率30%，居世界之首。引起卒中的主要因素，1动脉狭窄；2血液成分的改变；3血液动力学的改变。 TIA（短暂性脑缺血发作） 是由颅内血管病变引起来的，一过性脑缺血导致供血区的神经功能障碍，临床表现为突起发病，几分钟内到达高峰，多在1小时内缓解，最长完全恢复时间不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无病灶，但可能反复发作。 不同病因的TIA预后不同，大脑半球症状TIA（多表现一侧面部或者肢体活动障碍或麻木，可以出现言语困难，失语认知和行为障碍）和伴有颈动脉狭窄预后不佳，两年内发生卒中的机率是40%。由于它是急性脑梗死的预兆，因此及时治疗TIA是预防缺血性卒中的重要措施。 一、控制危险因素（血压、血糖、血脂、吸烟、饮酒、同型半胱氨酸） 二、抗血小板聚集治疗 （1）大多数TIA患者首选阿斯匹林治疗，推荐治疗是50-150mg/天，尤其是反复发作的TIA患者，首选考虑。 （2）也可选用小剂量的阿斯匹林25mg+潘生丁缓释剂200mg。 （3）对阿斯匹林不能耐受可选用氯吡格雷75mg/天。 （3）频繁发作的TIA可选用静脉点滴抗血小板聚集药物。 三、抗凝药物的治疗 （1）抗凝药物可作为常规治疗； （2）对伴有房颤和冠心病TIA患者推荐使用抗凝治疗； 四、抗纤药物的治疗 TIA患者如纤维蛋白原明显增高或频繁发作可考虑使用巴曲酶或降纤酶治疗； 五、TIA的外科治疗 脑梗死 脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 临床特点 （1）多在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病在发病前可有TIA发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 治疗 脑梗死的治疗不能一概而论，应该实行个体化治疗。通常按病程分急性期（1-2周），恢复期（2周-6个月）和后遗症期（6个月以后）。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，在＜6小时的时间窗内有适应者可行溶栓治疗。 （一）内科综合支持治疗应特别注意血压的调控 （二）抗脑水肿治疗降颅高压 （三）改善脑血循环，脑梗死是缺血所致，恢复后改善缺血组织的灌注成为治疗的核心，应贯彻于全过程。 1、溶栓治疗 （1）适应证： 1年龄18-75岁 2发病6小时以内 3脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7-22分）。 4脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 5患者或家属签署知情同意书。 （2）禁忌症 1既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 2近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 3严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 4体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 5已口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 6血小板计数＜100，000/mm3，血糖＜2.7mmol/L（50mg）。 7血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg。 8妊娠。 9不合作。 （3）溶栓药物治疗方法 1尿激酶：100万IU-150IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。 2rtPA：剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。 （4）溶栓治疗时的注意事项 1将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 2定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。 3患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅内CT检查。 4血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。如果收缩压＞230mmHg或舒张压＞140mmHg，可静滴硝普钠。 5静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 6溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿匹林300