缺血性迷路卒中的诊断与治疗新.ppt

缺血性迷路卒中的诊断与治疗  第四军医大学西京医院神经内科 （西安市710032） 粟秀初 2009年10月24日西安市恩必普学术会议 缺血性迷路卒中的概念 缺血性迷路卒中，系指因迷路缺血性循环障碍所致的一种迷路血管性疾病。 为眩晕和突聋的常见病因之一，为当今临床上的常见多发病。 内耳迷路的解剖、生理基础 迷路的血液供应（1） 迷路的血液供应（2） 迷路内的各分支动脉均很细，侧枝循环甚差，常易遭受先天、后天诸多致病因素的损伤，和被血栓或栓子所阻塞，导致迷路的缺血、缺氧和细胞坏死，而出现眩晕、头晕、耳鸣、眼震、耳聋和行立不稳等临床症状。 病 因 以高血压病、动脉硬化症、动脉痉挛、高脂血症、高粘度血症、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白血症、糖尿病、低血压和重度贫血等为其最常见的病因。 老年人多由高血压和动脉硬化等引起，中、青年人多由低血压和贫血等所致。 有人认为迷路动脉微栓塞的发病率很低，但其致病作用仍不宜忽视。 发病机制（1） 1、血管本身原因（内因） 由于上述诸病因的共同作用，促使迷路动脉内壁受损、管腔狭窄，再液成分改变和血液粘稠度增加，血流变缓，以及其侧支循环功能和血液循环上的先天缺陷等原因，极易引发迷路供血灌注压和灌注量的不足甚至动脉管腔的梗阻，引起迷路的缺血缺氧、细胞水肿甚至坏死，引起半规管、前庭和耳蜗功能受损的相应临床症状。 发病机制（2） 2、诱发原因（外因） 由于血压低下也可促进本病的发生和发展，故本病多易在睡眠、休息等安静状态中，或服用降血压药、血管扩张药过量之时发病或加重。 3、迷路受损 多为一侧，也可两侧同时受损，但后者受损程度可不完全一致。如内听动脉梗塞将同时引发全迷路（半规管、前庭和耳蜗）症状；如仅只损伤其分支中的一支动脉(如耳蜗动脉或前庭动脉)，则仅出现相应的耳蜗或前庭、半规管症状。 4、康复情况 如病人迷路血液循环的恢复和代偿较快较好，则可获得较快较好的恢复或完全康复，否则将残留有不同程度的后遗症。 临床表现（1） 本病多见于中、老年人，男女二性均可患病。发病可急可缓。根据其发病机制的不同其临床表现各异。 1.短暂性缺血发作型 急性起病。病人常于睡眠、休息或服用降血压药、血管扩张药过量之中或之后，或生气、激动、烟洒过量之时突发眩晕。前者多因血液灌注压下降，后者多因动脉痉挛血流灌注量减少，引起急性迷路供血不足所致。发作无定时，可一日发病一次至数次，或数日、数月甚至数年才发一次。一次发作一般持续数秒钟数分钟至半小时，很少持续一日或以上者。如病人迷路血液循环的恢复和代偿较快较好，则可获得较快较好的恢复或完全康复，否则将残留有不同程度的后遗症 临床表现（2） 2.进展性卒中型 发病后，出现进展性眩晕、不稳、恶心、呕吐和耳鸣、耳聋等迷路症状，系因内耳迷路的进行性缺血所致。症状由轻变重，持续进展，数小时至数天内方达高峰。查体可见自发性眼球震颤明显，病耳呈现神经性聋（重振试验阳性）和半规管、耳石功能低下。如果内耳循环功能能迅速获得改善和恢复，眩晕和不稳等症状多可逐渐减轻和消失，但高龄和重症病人多残留有一定的听力障碍和不同程度的头晕、不稳，且以夜晚和暗处为重。 临床表现（3） 3.完全性卒中型 发病突然，眩晕、不稳等半规管、前庭症状和耳鸣、耳聋等耳蜗症状突出，且很快达到高峰（多在数十分钟至数小时内） 。系因内耳迷路缺血发生较急较重和较完全，再加其自身循环代偿功能较差或很差所致。眩晕、恶心、呕吐和不稳等症状常表现得较严重和突出，因而耳蜗受损症状在病初常被掩盖或被忽视，甚至等眩晕发作缓解后才被察觉。 查体可见自发性眼球震颤，病灶侧神经性聋和半规管、耳石功能低下，甚之呈死迷路。如只有耳蜗缺血，临床上则仅表现为不同程度的突聋甚至完全性聋，偶可伴有短暂的轻微头晕和不稳。如迷路供血能得到很快而较好的改善，数日后，眩晕、不稳等症状可逐渐缓解，但听力改善一般较慢。此型多数病人常残留有或多或少的半规管、前庭和耳蜗受损的后遗症，而需较长时间的康复治疗。甚至一次犯病，即可留下终身残疾 。 辅助检查（1） 迷路MRI（T1W1、T2W1、DW1、PWI 、 PWI / DW1)和水成像检查，可显示有不同程度的缺血性水肿，如为出血可出现高密度出血灶和含鐡血黄素。MRA效果不理想。 辅助检查（2） 辅助检查（3）