压疮护理的临床思维与新进展..ppt

压疮护理临床思维与新进展 永州职院附属医院 魏文君 疑难病例讨论 患者，男，75岁，因脑梗塞后遗症、 帕金森病并发多处大面积压疮而入院。 患者神清，失语，营养状况一般，双 下肢活动障碍，骶尾部、双侧髂部、左侧臀部、右足外踝 等五处大小不等的压疮，黑色痂皮覆盖，无渗出及脓性分 泌物。 实验室检查（5月9日）：白蛋白34.9g/L，白细胞11.5 ×109/L，中性粒细胞7.99×109/L，血红蛋白82g/L。痰培养：真菌孢子+，坏死组织培养：大肠埃希菌+。 请问该患者的压疮属第几期?按湿性愈合的理论应该怎么处理? 压疮护理临床思维的作用 是有效防控压疮，提高护理质量的基础。 是为危重病人提供安全、有效护理的前提。 是培养护理人才临床实践能力的关键环节。 是护理专业化教育的紧迫任务。 压疮护理临床思维存在的问题 临床思维的被动性 国内护理的观点 压疮是完全可以预防的 压疮的发生率应该为0 除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮 带入患者压疮面积不准扩大 临床思维的被动性 从全球范围看压疮发生率没有下降的趋势 住院病人:3%一6%; 昏迷、截瘫病人:24%一48%; 神经科、慢性病:30一60%; 住院老年病人:10%一25% 研究表明：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 临床思维的习惯性 从以下三个候选个人中选出一个可造福人类的人 1、笃信巫术，有多年吸烟史，而且嗜烟如命。 2、曾经两次被赶出办公室，每天要睡到中午才起床，每晚要喝约一公升的白兰地，并有吸食鸦片的记录。 3、曾是国家的战斗英雄，保持素食习惯，不吸烟，偶尔喝点啤酒，无违法乱纪行为。 临床思维的习惯性 电极片、血压计袖带、引流管、气管插管、导联线、约束带等造成的皮肤损伤？ 临床思维的习惯性 年龄：老年人？ 可以坐起的病人不会发生压疮？ 卧位？ 压疮的定义 最早称为褥疮,现称为压疮或压力性溃疡,因为它不仅发生于卧床病人,亦可见于坐位或使用外科整形装置的病人。 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 临床思维的依赖性 传统的护理方法 先进的仪器设备 临床思维的表面性 压疮的特征 多发生在骨隆突部位，深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生 压疮分期 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable 压疮的Ⅰ~Ⅳ期 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 可疑的深部组织损伤 Ⅰ期压疮（Stage Ⅰ） 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 Ⅰ期压疮剖面图和模型 Ⅱ期压疮（Stage Ⅱ ） 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 Ⅱ期压疮  Ⅲ期压疮（Stage Ⅲ ）  全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮（Stage Ⅳ ） 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 Ⅳ期压疮 不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 不明确分期 DSC04510 压疮评估三步曲 积极评估是预防压疮的关键。 第一步 评估是否属于高危人群 瘫痪：偏瘫、截瘫病人 昏迷病人 大小便失禁的病人 使用石膏或支架的病人 营养不良、衰弱的病人 因疼痛不敢活动的病人 发热、肥胖、使用镇静剂等 第二步 评估压疮的危险因素 内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿、脱水等 外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素：坐、卧的姿势，移动病人的方法，大小便失禁，个体状态和吸烟等 Braden Scale评分简表 压疮评估单 第三步 压疮的局部评估 第三步 压疮的局部评估 伤