股骨转子间骨折的治疗髓内or髓外.pptVIP

髓内固定 髓内固定是负重分散装置，它提供了三点固定，负重力线更靠近轴线，更短的力臂使内植物的张力性损伤减少 允许股骨近端与转子间骨折嵌插而增加骨折固定后的稳定生可允许早期负重 手术时间更短，术中失血减少 反转子间骨折治疗选用髓内固定有对抗股骨内移的潜在优势 股骨近端髓内钉产品的发展 Gamma钉 PFN PFNA → → 优点： 　　1.由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，属中心固定，力矩小，可有效均匀传递负荷，且手术切口小、创伤小、可早期负重。 　　2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。 缺点： 　　1.抗旋转能力差。 　　2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 　　3.股骨头坏死的发生及并发症率高， 　　4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。 　　5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大 Gamma钉 PFN 1996年，AO／ASIF对Gamma钉进行改良，推出了股骨近端髓内钉PFN(proximal femoral nail) 。 改良包括：将头颈钉设计为双钉防旋；锁定远端主钉加长防止应力集中；减小直径不必扩髓；髓内钉外翻角6°方便主钉打入；远端锁孔呈椭圆形允许纵向滑动。 PFN秉承了髓内固定的传统优势，其承受应力的轴心比DHS，DCS等板侧式固定向内移，抗疲劳能力增大，对骨折是否稳定的要求不高，手术显露及创伤小，可早期负重。 在股骨近端的拉力螺钉上方增加了1枚直径6.5mm的螺钉，可增加抗旋稳定性 髓内钉远端和交锁孔之间长杆状凹槽口的优良设计大大增加该范围髓内钉的可屈性，有效地降低因髓内钉局部应力集中所导致的股骨干骨折的发生率 主钉近端2枚锁孔位置恒定，防旋钉有穿出体型瘦小女性股骨颈的可能，存在断裂、切出、“Z”字效应风险 断裂 切出 “Z”字效应 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉 （PFNA-Proximal femoral nail antirotation) 集髓内固定优点于一身，适用于各种类型股骨转子间骨折，尤其适用于老年骨质疏松患者！ （1）PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9 mm)，确保最大程度的骨质填压。螺旋旋转进入骨质，对骨质起填压作用。当刀片锁定后，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出、抗旋转及抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统高。 （2）PFNA在主钉上有以下改进： ① 主钉设计为空心，便于引导置入主钉，创伤小;主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。 ②PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定。 ③ 主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，打入更方便、避免局部应力的集中，减少断钉及钉尾处再骨折的发生率。 PFNA适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处骨折的病例同样适用，有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者。 PFNA是改进的PFN 系统 PFNA 螺旋刀片 1、直径逐渐增加，确保了填压植骨，增加了螺旋刀片与松质骨的接触面积，从而增加了螺钉把持力 2、螺旋刀片的植入式直接锤击打入股骨头颈内，不需钻孔从而减少松质骨丢失，在打入骨质时挤压周围的松质骨，使本来较疏松的松质骨变的更加密集、扎实，明显提高抗拔出能力。 Simmermacher等认为：螺旋刀片的设计（四边形隧道非圆形隧道，可抗旋）可防止股骨头颈部的旋转，降低螺旋刀片的切出率，用于治疗不稳定骨折时，术后能立即负重。 PFNA治疗股骨近端骨折 PFNA适合于所有类型的股骨近端骨折，尤其适合不稳定及合并骨质疏松患者。 选择不同的内固定方法，除根据医生操作技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，仅由原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，或可得出以下意见：DHS适用于AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折，如果患者骨折虽稳定但有严重骨质疏松亦应首选带锁髓内针。对于A2.2，A2.3型和A3型应选用带锁髓内针。 累及转子下的骨折：钢板or髓内 由于股骨近端的特殊解剖结构，具有135o颈干角、10-15o前倾角，力的轴线与股骨轴线不重合，从而在股骨粗隆下区形成了特殊的生物力学特性 。此区域机械应力相对集中，内侧皮质压力很高，而外侧皮质张力很高。 骨折近端由于附着于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展