《冠心病诊断与治疗指南》.pdf

冠心病诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 引 言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉 粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直 径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需 要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变 化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血 压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内 皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似 心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。 为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策 略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了 慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的 指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学 院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的 在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性 心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用 的方式表达如下: I 类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II 类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa 类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb 类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III 类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推 荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平 A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平 B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平 C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性， 并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征， 包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可 以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位， 心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似 的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感， 有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现 为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会 转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪 激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。 舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。 在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、 高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。 心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级(表1)。 1 表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 I级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起 心绞痛的发作 II级 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中 行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般 速度平地步行2