【医学课件】中枢神经系统感染性疾病诊治原则.pptVIP

辅助检查 细菌培养： ①增加检出率， ②李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。 ③可做药物敏感试验。 脑电图：弥漫性慢波，无特异性。 影像学特征 一般征象早期可正常蛛网膜下腔、软脑膜增强脑积水－早期并发症 轴位图显示蜿蜒的软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。 影像学特征 CT征象 平扫 轻度脑室增大 基底池消失 增强 脑沟、脑池内渗出有强化 低密度区与脑血流灌注改变有关 影像学特征 MR征象 渗出在T1WI上为等信号，在T2WI为高信号，增强MRI上强化 FLAIR显示脑沟、脑池内高信号 并发症 梗阻性脑积水 脑室炎、脉络丛炎 脑血管（动脉炎、静脉血栓） 脑水肿、梗死 化脓性脑膜炎MRI a、横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚； b、与a同一层面的增强扫描T1像显示脑膜明显强化； c、冠状T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。 化脓性脑膜炎MRI 硬脑膜广泛增厚并强化 治疗原则 早诊断、早治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素 首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗 抗生素选择 选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分 抗生素用药程序 一旦诊断就应经验性治疗 经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性 待细菌培养结果回报后调整治疗 若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整用药 抗生素治疗的注意事项 细菌感染时，抗生素通过BBB增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。 最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。 随着CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。 抗菌治疗效果判定 1、发热 2、意识状态 3、血常规 4、腰穿检查 对症支持治疗 监测生命体征，降颅压，防治脑疝。 维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。 保证呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，防止褥疮、尿路感染及肺部感染。 抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。 流脑需及时隔离 结核性脑膜炎 发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等； 起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，意识障碍出现在1周以后； 脑膜刺激征明显，颈可强直到无弯曲度的程度； 外周血白细胞多正常； 脑脊液呈非化脓性炎症变化，压力明显增高（往往＞300mmH2O），蛋白增高显著，白细胞增多，单核细胞为主，糖和氯化物定量减低； 血沉明显增快。 临床表现 临床表现； 结核菌素皮试； 脑脊液： －抗酸杆菌 －结核杆菌DNA 诊断 抗痨治疗为主； 对症治疗； 皮质激素。 治疗 病毒性脑膜脑炎 急性细菌性脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎 正常 开放压 N/H H H H- Very H 100-200mm 颜色 清 混浊 混浊/黄 清/混浊 清 细胞数 mm3 5-1000 100-50000 25-500 0-1000 5 分类 淋巴细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 淋巴细胞 淋巴细胞 脑脊液、/血浆含糖量比值 正常 低 低、很低（30%） 正常-高 66% 蛋白 0.5-1 1 1.0-5 0.2-5 0.45 如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。 如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT检查 如果CT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6小时以上。可能影响预后。 对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天，将影响预后。 对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。 如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。 对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%可以在脑脊液中得到PCR阳性结果。 诊断思路 —病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的 病毒学检查为基础，包括 培养、 PCR (聚合酶链式反应 Polymerase Chain Reaction) 、 特异性的脑脊液免疫应答 脑脊液PCR 所有患者： 单纯疱疹病毒-1，单纯疱疹病毒-2，水痘带状疱疹病毒 EV病毒 依据已有证据选择： e-b病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则） 腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童） 麻疹 特殊环境 狂