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CHINESE
WFNJ-1J (Rev. 2/12)
公共援助申请表及宣誓担保书 (Page 1 of 12)
______________________________________________________________________________________________________
OFFICE USE ONLY
IM Worker Date Case Number
IM Supervisor Date Related Case Number(s)
TANF Status: ( ) NA ( ) RA ( ) RO ( ) TR Date Registered
第一节
申请人：请用钢笔认真，准确地填写此表格。如果你不知道答案，请保留空白。如果有任何疑问，请向县政府福利工作者询问。
有阴影处请勿填写
1. 你想申请或重新申请哪个或哪些方案?
( ) 有需要家庭暂时协助 (TANF) ( ) 援助受抚养儿童家庭之医疗补助 ( ) 一般补助
( ) 新泽西州补充营养援助计划 ( ) 难民安置方案
( ) 紧急援助 ( ) 亲属照料补贴方案
我（们）明白，工作第一新泽西资格的一个条件，就是我（我们）将被要求不断积极寻找工作，努力争取自给自足。
我（们）明白，工作第一新泽西资格的一个条件，就是我（我们）将被要求与新泽西州的一站式就业中心为登记。
2. 你是否愿意工作？ [ ] 是 [ ] 否
3. 申请人姓名:
(姓) (名) (若是已婚女性：娘家姓氏)
4. 居家地址: 你实际上住的地方:
(门牌号数及街道或RFD） (城市) (州) (邮政编号)
如与以上居家地址相异，请写下邮寄地址：
(邮政信箱号码, 门牌号数及街道或RFD ) 城市) (州) (邮政编号)
你的电话号码: 家 ( ) ____ ______ _ __ _ 工作 ( ) ____________________ 手机 ( ) _______________________
5. 新泽西州居住 (不适用于新泽西州补充营养援助计划)
RESIDENCE VERIFICATION
你是否打算继续住在新泽西州? [ ] 是 [ ] 否
若答否，请加以解释___________________________________________________________________________________________.
6. 您可以授权一个你的家庭以外的人为你或申请新泽西州补充营养援助计划或一般援助，或为你获得新泽西州补充营养援助计划福利或一般援助福利，或代
你使用新泽西州补充营养援助计划福利帮你购买食物。如果你有资格获得新泽西州补
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