此表用於重新認證臨時援助(TA)-醫療補助(MA)–聯邦醫療.PDFVIP

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2016-01-09 发布于四川
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LDSS-3174 Statewide-CH (Rev. 5/05) 請勿填寫本資格重新認證表的虛影部分第 1 頁 CENTER/ INTERVIEW DATE UNIT ID WORKER ID CASE CASE NUMBER DISTRICT CATEGORY LANG NUMBER OFFICE TYPE REUSE INDICATOR CASE NAME LIFELINE EFFECTIVE DISPOSITION DATE RECERTIFICATION CLOSE REASON CODE ELIGIBILITY DETERMINED BY (WORKER): DATE ELIGIBILITY APPROVED BY (SUPERVISOR): DATE SIGNATURE OF PERSON WHO OBTA INED ELIGIBILITY INFORMATION DATE FORM __________ 0F _____________ X DATE RECEIVED BY AGENCY EMPLOYED BY: SOCIAL SERVICES DISTRICT PROVIDER AGENCY SPECIFY: TA AUTHORIZATION PERIOD MA AUTHORIZATION PERIOD FS AUTHORIZATION PERIOD FROM TO FROM TO FROM TO 紐約州此表用於重新認證：臨時援助 (TA) - 醫療補助 (MA) – 聯邦醫療照顧優惠計劃 (MSP) - 糧食券福利 (FS) 我們精通業務，並以禮貌尊重的方式，致力協助與支持您達成自力更生的目標。同時也要