冠脉介入对比剂使用专家共识.pptVIP

冠心病介入对比剂应用专家共识2010-9 兰州大学第二医院心内科 胡 浩 目 录 引言 对比剂分类 对比剂使用的基本原则 对比剂不良反应的发生机制及处理原则 对比剂肾病 特殊人群对比剂使用策略 对比剂对患者舒适度的影响 对比剂实用临床推荐 引 言 对比剂的使用日益广泛 对比剂的安全性和合理使用广受关注 制定共识、规范使用极为迫切 关于PCI术中对比剂使用的思考 PCI术中对比剂的使用特点： - 短时间、大剂量、动脉内注入人体 - 没有一个其它化学药品如此应用 ……那么它会带来的副反应？？？…… 是否仅仅影响患者的肾功能？ 对于患者的心脏安全性影响如何？ - 血栓事件？ - 心功能？ - 心脏节律？ …… Contrast Media Osmolality PCI中对比剂使用的基本原则 绝对禁忌症 有明确严重甲亢表现者 慎用对比剂情况 肺心疾病 肺高压、哮喘、心衰 分泌儿茶酚胺的肿瘤 妊娠和哺乳期妇女 骨髓瘤 重症肌无力 高胱氨酸尿 含碘食物过敏史 PCI中对比剂使用的基本原则 碘过敏试验 2005年版《临床用药须知》已删除碘过敏内容 本共识不建议碘过敏试验 签注知情同意书 对比剂用量 越少越好 CTO等复杂病变，PCI程序应尽量简化以控制对比剂用量 总量控制在300-400ml 充分水化 PCI中对比剂使用的基本原则 对比剂处理 使用前预热至37摄氏度以降低粘度 预防性水化 根据2007版《ESC指南》预防性水化是降低对比剂肾病（CIN）最有效的措施之一 英国放射学会推荐预防CIN的措施是确保足量的水化 2009版《对比剂肾病中国专家共识》指出如不能进行口服水化，应在对比剂使用前6-12小时、使用后4-12小时给予水化，即采用静输0.9%盐水100ml/h。 对比剂不良反应的发生机制 特异质反应：与对比剂的结构和患者的体质有关 细胞介质释放 抗原抗体反应 激活系统 胆碱能作用 物理-化学反应：与对比剂的用量和理化性质有关 渗透压 电荷 粘度 化学毒性 碘克沙醇分子结构 造影剂的结构----安全性的源泉 去除羧基 降低神经毒性 去除离子 降低渗透毒性 增加羟基 降低化学毒性 Physiological Consequences of Osmotic Gradients Caused by Hyperosmolar CM 渗透压及其病理生理影响 高渗透压会造成： 1、血管内容量增加 2、血管内皮损伤 3、红细胞脱水变形，携氧能力降低 4、血小板脱颗粒，激活凝血 5、肾脏髓质缺血 6、反射性的交感神经兴奋 化学毒性、亲水性及其病理生理影响 化学毒性、亲水性及其病理生理影响 对比剂亲脂性高会造成： 1、对比剂分子与肥大细胞等炎症细胞膜表面的脂蛋白分子结合，造成肥大细胞的脱颗粒，释放组织按，5羟色胺等血管活性物质。 2、心肌细胞毒性 造影剂对心血管系统的影响 心功能降低 血栓事件发生率增高 心律失常 造影剂不良事件分类 那些不良反应是对临床威胁最大，处理最棘手的？ 对比剂不良反应的处理原则 轻微不良反应给予对症处理 需要药物治疗的不良反应，及时呼救临床医师参与 出现呼吸系统、心血管系统不良反应者及时组织抢救 对比剂肾病（CIN） 定义 尚无统一标准 常用定义是应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基础值升高25% 2008版欧洲泌尿生殖放射协会建议CIN的诊断标准为使用对比剂后3天血清肌酐升高25%或0.5mg/dl 根据欧洲肾脏病学专家建议，CIN会被对比剂诱导的急性肾损伤（contrast induced acute kindey injury,CI-AKI）所代替诊断标准为48小时内血清肌酐水平升高0.3mg/dl或7天内升高50%，但目前依然使用对比剂肾病的概念 对比剂肾病（CIN） 发病机制：未完全阐明，多因素参与 核心机制是渗透压和化学毒性引起的肾髓质损伤 肾血流下降 渗透效应 对比剂对肾小管的直接毒性 粘滞度假说 对比剂肾病（CIN） 危险因素 肾功能不全 糖尿病 对比剂用量过多 心力衰竭 高血压 主动脉气囊反搏 使用肾毒性药物 高龄 贫血 对比剂肾病（CIN） CIN的预后 大多数为一过性 肾功能严重障碍者可造成不可逆结果 CIN患者PCI术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡、及透析的风险 对比剂肾病（CIN） CIN的预防 基础肾功能评估 对比及选择 水化 控制对比剂用量 药物治疗 CIN的预防---基础肾功能评估 基础肾功能评估是预防PCI患者发生