职业病防治技术服务机构（单纯开展职业健康检查）.docVIP

附件4 北京市职业病防治和放射卫生技术服务机构自查表 一、基本情况 机构名称（盖章） 法定代表人 经济类型 组织机构代码 机构注册地址 邮政编码 机构经营地址 邮政编码 联系人 职务 联系电话 手机 E-mail： 传真 工作场所建筑总面积 职工总数 二、机构资质 单位共取得资质 项，初次取得资质时间分别为 1．资质证书批准文号 资质证书编号 技术工作类别（等级） 发证机关 类型：新发 变更 延续 注销 发证日期 证书有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 2． 资质证书批准文号 资质证书编号 技术工作类别（等级） 发证机关 类型：新发 变更 延续 注销 发证日期 证书有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 三、专业技术人员 1．放射卫生技术服务机构：专业技术人员（包括评价、检测）总数 人， 高级 人、中级 人、其他 人、外（返）聘 人、取得培训合格证 人；管理人员高级 人、中级 人、其他 人、外（返）聘 人 2．职业健康检查机构：医疗卫生技术人员总数 人，高级 人、中级 人、其他 人、外（返）聘 人 3．职业病诊断机构：医疗卫生技术人员总数 人，高级 人、中级 人、其他 人、外（返）聘 人、取得职业病诊断资格的执业医师 人 4.化学品毒性鉴定机构：专业技术人员总数 人，高级 人、中级 人、其他 人、外（返）聘 人 四、仪器设备 技术服务仪器设备： （台/套） 计量有效 （台/套）其中开展外出技术服务仪器设备： （台/套） 计量有效 （台/套） 交通工具 辆 填报人： 联系电话： 填报日期： 附件9 职业健康检查机构职业健康检查工作情况汇总表 机构名称（盖章）： 取得资质项目数： 项， 开展项目数： 项，体检用人单位数： 家； 体检人数： 人，其中岗前： 人，在岗： 人，离岗： 人 。 表1：职业健康检查工作情况汇总表 序号 开 展 项 目 名 称 体检人数（人） 职业禁忌症人数（人） 疑似职业病检出、复查情况 疑似职业病报告（人） 体检异常（人） 复查（人） 复查后异常（人） 1 2 3 4 合计 /