建设项目职业卫生审查申请表.doc.docVIP

附表1 编号： 建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书 项目名称 （应填全称） 建设单位（公章） （与公章一致） 申请日期 项目名称 （应填全称，与封面一致） 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 （万元） 职业卫生投资概算 （万元） 建设单位地址 邮政编码 主管部门名称 邮政编码 主管部门地址 预评价单位 职业病危害类别 轻微□ 一般□ 严重□ 申请类别 备案□ 审核□ 申报材料： 1.申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函（原件2份） 2.建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（2份） 3.属于相应级别卫生行政部门建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件2份） 4.建设项目职业病危害预评价报告（专家评审要求修改的，需附评价单位关于预评价报告的修改说明，修改说明须加盖评价单位公章并经专家组组长复核签字）（原件1份） 5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件或复印件1份） 6.有专家签名的建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（原件1份） 7.委托申报的，应提供委托申报证明（原件1份） 8.其他 附表2 编号： 建设项目职业病防护设施设计卫生审查申请书 项目名称 （应填全称） 建设单位（公章） （与公章一致） 申请日期 项目名称 （应填全称，与封面一致） 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算 （万元） 建设单位地址 邮政编码 主管部门名称 邮政编码 主管部门地址 设计单位 职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 申报材料： 1.申请建设项目职业病防护设施设计卫生审查的公函（原件2份） 2.建设项目职业病防护设施设计卫生审查申请书（2份，见附表2） 3.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇；（复印件1份） 4.建设项目职业病防护设施设计单位资质证明（影印件或复印件1份） 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件1份） 6.委托申报的，应提供委托申报证明（原件1份） 7.其他 . 附表3 编号： 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称 （应填全称） 建设单位（公章） （与公章一致） 申请日期 项目名称 （应填全称，与封面一致） 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元 实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 主管部门名称 邮政编码 主管部门地址 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关 审核或备案时间 审核批准或备案文号 职业病危害类别 轻微□ 一般□ 严重□ 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 备案□ 验收□ 职业健康检查 总人数 男 女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无□ 职业卫生管理制度和操作