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心脏肿瘤诊断 黏液瘤 是成人最常见的原发性心脏肿瘤，病变来源于心内膜，可发生于任何年龄，90%发生于左房，其次为右房，少数为多源性。 病理：瘤体为半透明胶冻状，呈分叶或梨形，有的表面有大小不等的结节，易脱落成碎片，生长缓慢。 临床表现：①全身症状，②血流受阻，③心包积液，④血管栓塞。 声像图所见： ⑴左室长轴切面：左房内出现浓密回声团， M型扫描，二尖瓣前叶曲线呈假性二尖瓣狭窄样改变。 ⑵四腔心切面：类圆形肿块活动于心房、心室之间，肿瘤内部成分不同，回声变化较大。 ⑶剑突下切面：肿瘤蒂常附着在卵圆窝附近，瘤体的活动度与蒂长短关系密切。 ⑷CDFI：肿瘤活动方向与血流方向和途径有关，有明显规律性。可观察到二尖瓣狭窄、反流。 ⑸PW和CW：可计算二尖瓣口的面积和瓣口两侧的压力阶差，了解梗阻的程度。 右房和左右室黏液瘤 右房黏液瘤:取右侧两腔心、剑下上下腔静脉长轴切面观察肿瘤特征，观察肿瘤引起的三尖瓣口梗阻，右房扩大，上下腔静脉梗阻征象，易脱落的瘤栓可引起肺动脉栓塞和不同程度的肺动脉高压。 左右室黏液瘤：右室黏液瘤多源于右室游离壁，左室黏液瘤多源于左室后壁，很少见。 　　　心室黏液瘤特点为收缩期向流出道方向移动，若瘤体较大的可引起流出道梗阻，舒张期回位到心室。 观察要点： 二维超声 肿瘤回声：⑴肿瘤部位⑵肿瘤内部回声⑶肿瘤与心壁关系⑷肿瘤的形态与轮廓⑸活动度⑹肿瘤的大小、数目。 心腔扩大或变形变小 Ｍ型超声：可显示肿瘤活动与心动周期时相的关系。 多普勒超声心动图 右房黏液瘤： 舒张期脱入三尖瓣口 诊断 黏液瘤有比较窄的瘤蒂，瘤体活动度较大、无包膜、比较松散、较均匀的中低回声，是超声定性诊断的主要特征。 诊断标准： ⑴心腔内实质性占位；⑵伴或不伴相应的心脏继发改变。 鉴别诊断 心内血栓：左房血栓常附着于左房后壁，基底宽不活动，表面不平整，新鲜血栓呈低回声，纤维化后回声较高。左房血栓常伴有二尖瓣狭窄，黏液瘤通常不伴二尖瓣病变。心室血栓以左室多见，一般附着于左室心尖部、前壁，有心腔扩大、心功能不全的基础病因。常见的附壁血栓易于鉴别，血栓受血流冲击可大部分与壁脱离成为带蒂血栓或完全脱离成游离血栓，有蒂血栓难以鉴别。 鉴别示例 北京安贞医院： 带蒂的右房血栓，肿块回声中等偏强，回声致密欠均匀，有轻微活动度，蒂附着于右房壁。该患者有心房血栓清除病史为本例提供了有力的诊断依据。 横纹肌瘤 病理：常见于儿童，瘤组织多呈结节状埋在室壁及间隔中，瘤体与正常心肌间分界清楚，常伴心内膜下纤维增生。 临床表现：心率失常、心力衰竭、房室瓣口或流出道梗阻。 超声检查： 二维超声心动图：被侵及的室壁局部异常增厚，肿瘤呈中高回声的致密团块镶嵌在心肌内，常多发，大小不等，虽无包膜，但肿瘤与周围心肌可区分，肿瘤较大者可引起相应部位梗阻。 M型超声心动图：被侵及的室壁运动显著减低，收缩期增厚率减低。 CDFI：梗阻和瓣膜关闭不全表现。 PW：肿瘤对室壁的浸润使室壁顺应性降低，二、三尖瓣口频谱E峰小于A峰。 室间隔横纹肌瘤 心脏肉瘤 病理：是心脏原发恶性肿瘤中最常见的，可发生在心脏任何部位，常见于右房，以横纹肌肉瘤最常见。 超声表现：单个或多个高回声团，结节状或息肉状，基底较宽，部分有蒂，可向心包腔或心腔内突出，无包膜，无运动或有轻度运动。 鉴别诊断： 心脏转移肿瘤：心内外有原发肿瘤是诊断关键。 青年男性，经食道超声显示右房内多个实质性强回声团，与周围组织粘连，无运动。术中见肿瘤源于下腔静脉向右房内生长，瘤体占右房体积的2/3，无运动，无包膜，无蒂。病理证实为黏液肉瘤。 转移性心脏肿瘤 各部位恶性肿瘤均可转移至心脏，心包为转移瘤的好发部位。 超声表现： ⑴多有大量心包积液，心包腔内多发结节状肿块，分布广泛，大小不一。 ⑵心肌壁肿块，多位于心脏外侧缘，突向心包腔，边界模糊，心外膜回声中断。 ⑶心肌浸润，心肌回声呈斑点状或局部增厚呈团块状，该处室壁运动减弱、消失。 心腔内转移瘤与良性肿瘤鉴别： 转移瘤形态不规则、无包膜、边缘粗糙、无活动、与室壁粘连广泛。瘤体回声强弱不等，心动周期中瘤体大小无明显变化。肿瘤如经腔静脉而来，腔静脉扩张，静脉内可有瘤栓回声，血流受阻时可见上、下腔静脉梗阻征象。 二尖瓣乳头状瘤 临床价值 超声心动图的发展使心脏肿瘤的诊断有了突破性进展，切面超声可以直观显示肿瘤部位、大小、形态、数目、与心壁的关系、活动规律以及受肿瘤侵犯的心脏腔室大小、功能状态、有无心包积液等，使心脏肿瘤的术前诊断率达95%以上，优于X线心血管造影及核素检查，成为诊断心脏肿瘤的最佳方法。超声检查应是解剖、形态学的定位诊断，不是定性的病理诊断，但可根据经验作出一定的倾向性诊断。 病例分析 高原性心脏病合并左室黏液瘤误诊左室血栓 手术所见：左室间隔近心尖部见一圆形质地较软肿块，呈胶冻状