新生儿败血症诊疗进展创新.pptVIP

新生儿败血症诊疗进展 曾建军 新生儿败血症发病率 占活产婴儿0.1-1% 占极低出生体重儿16.4% 长期住院者可达30% 病死率10%-50% 存活者可留有后遗症 根据发生时间，分： 早发败血症（Early-onset sepsis,EOS） 发病时间在生后72h内，常与产前、产程中感染有关 晚发败血症（Late-onset sepsis,LOS） 发病时间在出生72h后，常为医院感染或社区获得性感染 一、新生儿败血症的危险因素 1.EOS：Martius等研究显示： 母亲：有流产史 血WBC15×109/L 胎膜早破18h CRP1.5mg/L 体温38℃ 产前用过抗生素 绒毛膜羊膜炎 子宫内膜炎 新生儿：低Apgar评分 低胎龄（足月儿发生率0.6%。28w16.6%） 颅内出血 以色列新生儿协作网对VLBWI EOS危险因素研究发现： 孕妇缺乏产前保健 胎膜早破24h不伴羊膜炎或伴羊膜炎 经过产房复苏 均与EOS有关 而产前母亲使用皮质激素 如胎膜早破和羊膜炎同时存在，其危险度是单独存在时的8倍 LOS: 常见于NICU中心静脉插管的新生儿，特别是出生体重（BW）1000g、全肠道外营养、机械通气者 独立危险因素： ①母亲性病 ②胎盘早剥 ③BW1500g ④使用肠道外营养 ⑤经皮下留置导管 ⑥中心静脉插管 ⑦机械通气 二、新生儿败血症的病原菌 我国：葡萄球菌为主 其次大肠埃希菌 GBS少见 随着抗生素的普遍应用： 条件致病菌逐渐增加 耐药菌株明显增多 有多重耐药趋势 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）主要见于早产儿，尤其是长期动/静脉置管者 金葡菌：皮肤化脓性感染 大肠埃希菌：产前或产时感染 气管插管机械通气患儿以G-杆菌为主：铜绿、肺克、沙雷等。 变迁 随着使用的抗生素种类的变化，近十几年病原菌有很大变迁。 在G+中CNS不断增加，国内报道占16.7%-69% 金葡菌和大肠埃希菌构成比下降 三、新生儿败血症早期诊断指标 血培养是诊断败血症的金标准，但 不能即刻出结果 有些患儿用过抗生素 不能作为早期诊断的指标。 WBC计数、中性粒细胞分类、CRP升高均非败血症特有。 1、降钙素原（PCT） 是一种降钙素前体，糖蛋白，在肝脏中产生 正常人血浆中测不到 感染后：1-1000ug/L 产生与急性相蛋白产生过程相似 升高与细菌感染相关 全身细菌感染/败血症患儿血浆PCT升高 病毒感染或细菌定植PCT正常或轻度升高 特异度、敏感度、预测值均优于CRP、白介素6、和WBC计数 1、降钙素原（PCT） 新生儿生后第1天PCT可生理性增加，峰值在生后18-30h，42-48h恢复正常 动物实验：注射内毒素后2h血浆中即可测到PCT，12h达峰值，可为正常值的100倍以上 而CRP在感染后12h增高，峰值在20-72h 感染控制后：PCT在2-3d降至正常 CRP在3-7d才降至正常 1、降钙素原（PCT） 败血症休克患儿PCT显著增高，与器官衰竭的严重程度和病死率相关 治疗24h后PCT水平下降提示预后较好 全身细菌感染/败血症时血浆PCT升高早于体温、WBC计数及CRP等指标的变化 被用作全身严重感染的一个重要的早期诊断和判断疗效的指标 但：新生儿生后3d内波动范围较大，在EOS的诊断价值有限 2.细胞因子 白介素（IL）和肿瘤坏死因子等细胞因子是全身感染的重要炎症介质 IL-6在感染后60min内释放，败血症症状出现前2d即明显升高，可作为早期诊断指标 土耳其学者研究发现： PCT和TNF-α在诊断新生儿败血症时敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断价值均高于CRP、IL-6、IL-8 3.α间抑制蛋白（IaIp） 与丝氨酸蛋白酶抑制剂相关，主要在肝脏合成 在抗炎和感染调节中起重要作用 成人败血症时其血浆水平与病死率成反比 与胎龄、日龄无关 新生儿败血症时明显降低 抗生素治疗4-12h后逐渐增高 血培养阳性组IaIp明显低于血培养阴性组 当临界值定为177mg/L时，其敏感度为89.5%，特异度为99%，阳性预测值95%，阴性预测值98% 4.其他 可溶性细胞间黏附因子1（sICAM-1） 通用引物16SrRNA基因PCR：印度学者证实，其在抗生素治疗前与血培养结果相比，其敏感度