开颅手术中血管损伤的经验教训.ppt

开颅手术中血管损伤的经验教训 温州医科大学附属第一医院神经外科 郑伟明 苏志鹏等 2014.10 例1 男性，64岁，因发作性神志不清，四肢抽搐1次而入院。体检神经系统无阳性体征 术前检查 心电图提示有异常Q波，心脏CTA提示冠脉前降支部分狭窄，心内科会诊认为无手术禁忌症。 手术情况 关颅前颈内动脉和大脑前中动脉用罂粟碱稀释液冲洗、浸泡5分钟，手术顺利完成。术后2小时神志转情，右侧肢体肌力4级。 术后第一天 神志朦胧，GCS12分，右侧肢体肌力1-2级，于是加大甘露醇剂量，应用尼膜同。 术后第二天 意识稍有好转，GCS13分，头颅CT复查提示左额颞深部脑水肿加重。 术后第四天 GCS12分，扩容，并加用低右、丹参注射液治疗。此后病情比较稳定，GCS13分，CT复查无明显改变。 术后第7天 术后第十三天 意识急剧变差，GCS8分，右侧肢体肌力0级。即行左侧去骨瓣减压术，术后病情无明显改善。 减压术后第二天 GCS6分，CT复查示左半球大片脑梗死，右顶颞脑梗死，最后家属放弃治疗，自动出院。 例2 女性，47岁，因头痛8年，突发肢体抽搐3天入院。体检无阳性体征。 手术情况 行开颅、皮层脑电监测、导航下海绵状血管瘤切除术，术中病灶切除顺利，但在切除病灶时由于静脉畸形出血，因此将畸形的静脉一并切除。在准备关颅时，发现整个术野的脑组织逐渐出现淤血、出血，类似于正常灌注压突破现象，只得切除部分出血的脑组织后关颅。 术后1小时神志转清，右上肢肌力4级，右下肢肌力1级。 术后第一天 神志清楚，重度运动性失语，右上肢远端肌力2级，近端和右下肢肌力0级，予以保守治疗。 术后第二天 神志清楚，重度运动性失语，右侧肢体肌力0级，CT复查血肿无增大，水肿明显。 术后第五天 右下肢肌力1-2级，右上肢肌力1级。 术后第六天 失语有所好转，中度失语，右上肢远端肌力3级，近端肌力0级，右下肢肌力2级。 术后第八天 情绪低落，焦虑，中度运动性失语，上肢肌力1级，下肢2级。 术后第十二天， 轻度失语，肌力仍为1-2级。 术后22天 轻度失语，情绪好转，右上下肢体肌力已达3级， 术后26天 右上肢肌力4级，下肢肌力3级。 术后29天 右上肢肌力4级，下肢肌力4-级，搀扶下能行走。出院继续康复治疗。 经验教训：例1动脉保护 病人的手术指征、手术操作、术中处理和术后治疗应该没什么问题。 术中已经注意到血管的保护和应用血管扩张剂，术后已扩容治疗。 主要是病人年龄较大，本身有血管的基础疾病，在手术的刺激下发生脑梗死。 术前除了要考虑到手术的一般并发症外，还要特别注意和防范脑血管意外（梗塞或脑出血）的发生，尤其是术前谈话时要与家属特别强调，做好医患沟通，争取患者家属的理解。 经验教训：例2静脉保护 问题的关键是静脉畸形的处理，其髓静脉虽然是畸形血管，但它还有正常静脉的功能，其周围的血液都通过此静脉回流，如果没有出血，手术应该尽量保留而不予切除。 思想上没有高度重视，该病例就是由于认为畸形血管较小，以为即使切除后也只是局部的水肿而已，根本没想到会有如此严重的灌注压突破，因此才会切除畸形静脉而导致严重后果。 经验教训 手术应该从畸形的静脉前方入路，避开畸形的静脉丛切除海绵状血管瘤，即使有周边的畸形静脉出血，也应该压迫止血而不切除静脉畸形。 小结 综上所述，颅内手术除了病灶本身的切除、脑组织的保护外，还应该重视血管保护，无论是动脉还是静脉，都要尽可能地避免损伤和骚扰刺激，真正做到微侵袭，最大程度地保护脑功能。