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《柳叶刀》萧庆伦中国医改专题全文 Harnessing the privatisation of China’sfragmented health-care delivery 概要 虽然中国2009 年的医疗体系改革在医疗保险覆盖领域取得了不错的进步，但是浪费严 重的医保制度仍然存在很多需要改进的地方。特别需要指出的是，在医疗体系从以公立医 院为中心的利益驱动型系统向以基层医疗为基础的综合型系统转变过程中，我们还面临着 大量的挑战。相比以往的模式，未来以基层医疗为基础的综合型医疗系统性价比更高，服 务质量更好， 更能适应人口变化给我国带来的新需求。除此之外，政府最近颁布了提升 促进医院私人投资的战略方针，这是中国面临的另外一个挑战。本文中，我们将探讨这样 一个问题：如果未来医院私有化和以医院为中心的零散式医疗体系将成为大趋势（这对人 口的健康状况必然产生不良影响），那么中国的医疗体系将如何应对。同时，我们还会探 究双轨制医疗系统将会以何种方式呈现以及医疗保健质量将由人们的支付能力决定这样的 问题。 接着，我们会提出一种替代性的解决方案，包括公立医院改革以便适应公共利益需 要，同时承担更多社会责任。在我们的方案中，公立医院将成为基准，私立医院则需要与 其开展竞争；所有采购以绩效为基础开展；以人口数量为基础的按人收费模式会促成医疗 卫生保健护理的整合协调。任何关于进一步扩张营利性私营医院市场的决定都不应该仓促 做出，我们需要客观评估其对中国医疗卫生保健政策目标实现的影响之后再行判断。 引言 中国承诺，将在2020 年之前为所有公民提供可负担的、公平合理的高质量基本医疗保 障服务。为了实现这一目标，中国在2009 年投入了大量的公共资金，开始了全国范围内的 医疗系统改革。1978年改革开放后，中国在医疗领域采取的是以市场为导向的战略方针。 此次改革背离了过去的思路，重新定义了政府在为医疗系统和公共品供给领域提供财政支 持角色和地位。仅仅四年，改革就带来了大量积极的成果，使得中国医疗保险覆盖率提 升，同时也强化完善了基层医疗系统的基础设施。不过，中国的医疗系统改革任重道远， 需要改善的还有很多。特别要指出的是，中国面临的主要挑战之一就是医疗系统转型。现 有的以医院为中心的零散式医疗卫生保健系统表现不佳，未来我们要向能够提供高质量和 高效率医疗卫生保健服务的新型系统转变。迅速老龄化、环境恶化、城市化和其他社会经 济领域的转变使得人们对健康的需求提升，病人的期望值也不断提高。新型的医疗卫生保 健系统能够满足这些需要。 除了这些现有的挑战之外，中国政府最近决定向私人投资开放医院领域的项目也是一 个问题。这一举动对外界传递了明显的信号：政府占主导地位的医疗保健市场中，政府决 策能够影响医疗保健政策，不过今后这一局面会发生重大转变。 中国目前已经形成了以医院为中心的医疗卫生保健系统，主要受利益驱动的公立医院 在这一系统中占据控制地位。在这种前提下，以市场为导向的政策会对中国医疗卫生保健 系统产生怎样的影响呢？如果想要实现医疗卫生政策的既定目标，中国有没有其他可以考 虑的替代方案可以采用？本文中，我们会在大量信息的基础上对这些问题进行分析，采用 社会政策学和经济学理论，借鉴中国过往的经验和国际案例，给出推测性的回答。 同时，针对中国2009 年医疗制度改革、改革带来的进步和面临的挑战、政府的最新计 划等问题，我们也会带来最新的消息和分析。接着，我们会为中国提供一种性价比更高， 质量更好的医疗卫生保健系统方案。在这一基础上，我们会探讨中国是否正在朝着这一目 标迈进以及是否有其他替代性方案可以考虑采纳。 中国目前的医疗卫生系统及最新的政府政策 昂贵的医疗卫生保健服务、健康领域预算外开支缺乏财政风险保护、SARS （非典型肺 炎）爆发使得医疗卫生保健系统的问题进一步暴露...中国公众对上述问题的不满在与日俱 增。为了应对，中国在2009 年迈出了巨大的一步——对医疗卫生保健系统进行改革。在公 平原则的指导下，这次改革放弃了之前各系统所采用的市场法则，重新定义了其在医疗系 统中的作用。2009 年到2012 年期间，中国的年度公共事业支出不断增长，从4816 亿人民 币猛增到8366 亿人民币。改革之前，中国国内就一个问题产生了激烈的讨论：额外的政府 资金究竟该以直接预算的形式拨发给医疗服务供应方（在供应方面施加措施），还是注入 医疗保险项目然后从医疗卫生保健服务供应方那里购买服务（在需求方面施加措施）。 关键信息 ·