最新持续质量改善的思维与运用.ppt

我们所处的大环境….. 搭飞机VS进医院的危险性 发展正向的病人安全文化 病人安全文化重要元素 Open culture-开放文化 Just culture-公平文化 Reporting culture-通报文化 Learning culture-学习文化 Informed culture-知识文化 Open culture-开放文化 成员可和同事或管理阶层没有压力地讨论病人安全事件或议题 Just culture-公平文化 当成员、病人和照顾者涉入病人安全事件，或引起安全议题时，他们要被公平、有同理心和体恤地对待 Reporting culture-通报文化 机构： 致力于学习安全教训 并将此分析及改善对成员进行沟通与教育 成为长久的记忆 Informed culture-知识文化 机构从过去已发生的事件经验中学习（如通报事件和调查） ，并有能力辨识和平息未来的事件 提升通报文化的参考作法 了解机构本身的通报率，和全国同类机构的平均比较，分析事件种类和严重程度 分析通报案件从哪些科部来，是从哪些人员来？ 建立提升通报率的年度目标 可订定较长远的目标：（如五年） 提升各种人员的通报率 减少严重伤害和死亡事件数量 接近错失(Near Miss)比率是否达70%以上？ 哪些科部和人员比较没有提报？ 教育所有人员提报是被鼓励的 事件分析的参考方式 对于严重或警