山东省乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义(一)临床基本技能资料.doc

接诊基本知识与技能（一） 冯伟捷 ???首都医科大学附属北京天坛医院 2．保护患者隐私。 3．每项医疗行为前，应向患者说明，并征得其同意。 二、接诊前准备 1．环境要明亮、清洁，空气新鲜，温度、湿度适宜，无噪音。 2．准备好接诊用品，如听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤、压舌板、直尺等。 三、接诊内容 1．问诊 对于医生来讲，问诊又称为病史采集；护士需要对病人进行健康史评估。 2．体格检查 对病人进行查体，评估身体的状况。 四、住院病人接诊 （一）导入阶段—— 交谈 交谈是导入阶段的主要方法，要求从礼节性交谈开始，这是接诊顺利进行的保证。这个阶段可以问候患者、自我介绍、自己的职责及交谈目的，态度要和蔼可亲，拉近与患者的距离。导入阶段用一两分钟。 （二）接诊中期（问诊及体格检查） 1.问诊内容 包括7个方面的内容： （1）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、地址、电话等。 （2）主诉、现病史。 主诉是患者最痛苦的感受，也是本次就诊最主要的原因。通过开放式的提问，引出病人的主诉。开放性的提问，如“你怎么不舒服？” 获得主诉后，围绕主诉进行7个要素的询问。 ①起病时间及起病情况 是缓慢起病，还是急骤起病；出现症状到就诊时的时间。 ②病因与诱因 应尽可能了解与本次发病有关的因素。比如患者说我发热了，你接着就会问，有什么原因么？患者可能会告诉你，前天穿的衣服少了。 ③主要症状的特点 部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重的因素、主要症状的演变。例如，一个胸痛的病人来就诊，他说我胸痛，问完时间和起病，问完原因后，我们就要问，什么地方痛，这是部位，是一种什么样的痛，那是疼痛的性质，疼痛是两天了一直不缓解还是好一阵，犯一阵？持续多长时间？ ④伴随症状 伴随症状是鉴别诊断的主要依据。要询问病人在主要症状的基础上是否又同时出现一系列其他症状。 ⑤具有鉴别诊断意义的阴性或阳性病史 如发热的病人有咳嗽，我可以问一问，有没有胸痛，有没有痰，痰是什么样，有没有喘息等。 ⑥诊治经过 患者于此次就诊前，已经接受过诊断的医院、做过的检查及诊断结果。如已进行过治疗，治疗情况如何（所用药物的名称、剂量、疗效等）。 ⑦病程中一般情况 睡眠、食欲、精神、体力、体重变化和大小便情况共5项。 （3）既往史（系统回顾） ①既往健康状况：过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的病史。在写住院病例时，要求医生在写既往病史时，要做系统回顾，每一个系统都要写出有没有出现这些症状。 ②药物过敏、手术外伤、传染病（预防接种）、输血史等。 （4）个人史 包括习惯与嗜好、社会经历、职业工作条件等。如果患者吸烟，要写出，并且还要标明一天是吸多少支，有多长的烟龄，饮酒饮了多长时间，每天的量是多少？ （5）月经史 （6）婚育史 对男性病人，一样要询问是不是已婚，育有几个孩子，身体状况如何。 （7）家族史 要询问一级亲属（父母、同胞兄弟、姐妹、子女）的健康状况；注意与现在疾病的有关情况。 2.问诊技巧 ①避免审问及讯问的态度。 对患者的态度不能简单粗暴，同时又要注意把问诊把握好，千万不要让患者跑题跑得很远，去谈一些不相干的事情。 ②具有顺序及逻辑性；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序，分别询问。 比如病人告诉医生，我发热了，我还咳嗽，我有痰。这时，医生要一个症状一个症状地来问。患者告诉你，他先有发热，先把发热按照这个主诉、现病史的七个要素先问完，问完后，患者告诉你，他再出现的是咳嗽，那么第二步就围绕着咳嗽的主诉，根据七个要素来询问，最后患者再问咳痰。 ③紧密围绕病情询问：开放式询问→有针对性的询问→直接的选择性询问。 ④语言通俗易懂，避免特定的医学术语及英语。 ⑤注意倾听，及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 ⑥存在认知及精神障碍的患者，应与家属及陪同人员核实问诊内容。 接诊基本知识与技能（二） 冯伟捷 ???首都医科大学附属北京天坛医院 （一）体格检查 通过体格检查，能发现患者机体内存在的阳性体征，排除隐性体征，为诊断打下基础。 1.卧位 （1）生命体征 包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）一般状态 发育、神志、体位、步态。 （3）头部 皮肤、头颅、眼耳鼻口、淋巴结 （4）颈部 外形、气管、血管、甲状腺。 （5）前胸及肺脏 胸壁、胸廓、肺脏视触叩听诊。 （6）心脏 测量MCL至前正中线距离，粗略估计心脏是正常还是扩大。此外，还要进行视触叩听诊。 2.坐位 （1）背部皮肤 （2）肺脏 触叩听诊。 （3）腰部 肋脊点、肋腰点、肾区。 （4）脊柱、上肢关节运动。 3.卧位 （1）腹部 视触叩听诊；腹壁浅反射、淋巴结、股动脉。 （2）上肢 皮肤与淋巴结、肌力与肌张力、神经反射、血管。 （3）下肢 皮肤与淋巴结、关节外形与运动肌力与肌张力、神经反射。 （4）病理反射、脑膜刺激征。 （二）体