病历书写规范讲课幻灯精要.pptVIP

 病历书写规范 哈励逊国际和平医院 医务处 商会棉 概 述 病历的定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的意义和重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 总结 病历记载病人信息； 病历决定医疗质量和安全； 病历决定医疗纠纷成败 医务人员必须深刻理解病历的价值 写好病历——可成为一个好医生； 用好病历——可成为一代医学大师！ 概 述 病历书写的种类： 住院病历 病案首页、出院记录、入院记录、首次病程记录、一般病程记录、特殊病程记录（如：会诊记录、疑难病例讨论记录、麻醉记录、各类知情同意书等）、其他医疗文件（如：医嘱，检查报告单等）。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 一、墨水 黑色碳素墨水 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、