病例分享要点.pptVIP

患者2天前无明显诱因下出现畏寒发热，最高38.0℃，伴头昏，无明显腹痛腹胀， 无恶心呕吐，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，予当地卫生院就诊治疗，予退热、抗炎治疗后好转，1天前出现下腹部（造瘘口）疼痛明显，呈持续性胀痛，伴恶心感明显，无明显呕吐，无明显胸闷气促，无尿频尿急尿痛，无咳嗽咳痰，无皮肤巩膜黄染，来本院急诊拟“肠梗阻，直肠癌术后，高血压病”收住我院外科。 入院诊断：肠梗阻、直肠癌术后、高血压病 经过20小时内科对症处理后患者腹痛非但无缓解，且较前加重，表现为持续性胀痛，查体：腹部隆起，全腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音弱，1次/分，未闻及气过水声，人工肛门通畅，未见固定性孤立肠袢。 急诊彩超示：腹腔、盆腔积液； 在超声定位下诊断性腹穿抽出淡黄色略浑浊液体5ml； 入科查体：体温36.4℃，血压92/59mmHg，脉搏106次/分，呼吸14次/分，麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反射迟钝，气管插管，机械通气，颈静脉无充盈，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率106次/分，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，敷料包扎，有两根引流管带入，左侧温氏孔引流管1根，右侧造瘘口后引流管1根，均引流出血性液体，全腹紧张，压痛、反跳痛无法查，肝脾肋下未及，肠鸣音弱2次/分，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。 入科后处理：监测生命体征，予以CVP、ABP、Scv02及腹内压监测；禁食，胃肠减压，予以去甲肾上腺素维持血压，“亚胺培南西司他丁1.0 Q6H +甲硝唑针0.915 Q8H+利奈唑胺0.6 Q12H”控制感染；加用丙种球蛋白及胸腺肽提高免疫力；大剂量乌司他丁（200万U Q12H）抑制全身炎症反应；“复方甘草酸苷”护肝及补钙、限钠等治疗。 2012.03.23 血常规提示： 复查血常规 血象如此高，血小板水平持续低！ 原因？ 血液系统疾病：急性白血病？ 慢性白血病急变？ 严重感染引起的类白血病反应？ 激素引起？ 2012.03.25下午患者突发意识不清，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反射迟钝，体温最高37.8℃，心律不齐，心率66-106次/分，CVP 4-7mmHg，未闻及病理性杂音，MAP＞70mmhg，腹部平坦，24小时左侧造瘘口后、右侧温氏引流管引流出血性液约200-300ml左右,腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，痛刺激下无明显肢体反应，肌张力低下，膝腱反射未引出，病理征阴性。 急诊头颅CT：老年性脑改变； 次日复查头颅CT：老年性脑改变。 白血病？ 急性白血病、慢性白细胞加速期或急变期? 中枢神经系统白血病？ 予以完善骨髓常规、脑脊液常规、NAP等检查 加用“甘油果糖”脱水治疗 脑脊液压力11cmH2O 脑脊液常规：颜色 黄色,清晰度 微浑,潘氏试验 +,有核细胞计数 10*10^6/L,红细胞计数 0.10*10^9/L,糖定量 4.03mmol/L,氯化物 125.3mmol/L； 脑脊液找细菌+脑脊液培养无细菌生长 ,未找到细菌 ； 脑脊液总蛋白: 1359mg/L； 骨髓常规提示： NAP积分 111.00 NAP百分数 45.00%； 继续“亚胺培南西司他丁1.0 Q6H +甲硝唑针0.915 Q8H+利奈唑胺0.6 Q12H”控制感染 2012.03.26开通肠内营养 2012.03.27意识转清，停机拔管 2012.03.30转至外科继续治疗 类白血病反应 leukemoid reaction 是指患者在某些情况下出现外周血白细胞显著增高 ＞50×109/L 和 或 存在有异常未成熟白细胞，与某些白血病相类似，但随后病程或尸检证实没有白血病。类白血病反应是正常骨髓对某些刺激信号作出的一种反应。 原因： 1、感染是最常见的原因 2、恶性肿瘤 　　多见于晚期患者肺和胃肠道恶性肿瘤，尤其是转移到肝骨髓后易发生类白血病反应。 3、中毒 1 化学因素：如汞、有机磷、苯、亚硝酸盐等中毒。 2 药物性：如砷剂、解热镇痛药、磺胺药、锂盐等。 4、其它 急性失血、溶血性贫血、组织损伤等。 临床表现： 主要是原发病的症状和体征发热较常见，可有肝、脾、淋巴结肿大及皮肤淤斑等出血症状。 诊断与鉴别要点： 1.有明确的病因如感染中毒、恶性肿瘤等。 2.原发病治愈或好转后，类白血病反应可迅 速消失。 3.血红蛋白、血小板计数大致正常。 骨髓检查的主要意义在于排除白血病。原发病存在以及原发病缓解好转后血象随之恢复正常是最主要的诊断依据。 尤其是类急性白血病反应，在某时间段内几乎无法与急性白血病区分，随诊动态观察为惟一的鉴别手段。 谢 谢！ 3月22日-4月9日白细胞计数（WBC）变化情况 病 例 分 享 王XX，男性，76岁； “发热2天，下腹部疼痛1