三级综合医院药事管理评审标准要点.ppt

* WWW. (我是医生) 三级综合医院药事管理评审标准培训 河池市第三人民医院 药剂科 覃国统 评审标准要求 评审标准核心 确立“以人为本、以病人为中心”的质量安 全价值；重视患者的就诊体验。 建立行业长效评价体系。 使医院基于现有的资源条件，实现最佳的结果。 医院至少经历有6-12个月的贯彻标准与自我改进服务品质管理的过程 医院自评报告：按照逐条标准评价方式，须有“贯标”前后对照的自评报告，尤其是48项核心条款 提供至少1-3年的病历首页的信息 医院及科室基本情况介绍 医院评审暂行办法 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。 医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上新展现的一种医院评审方法之一 美国医院联合评审委员会JCAHO从2004年开始研究“追踪检查法”的基础上，在2006年用于美国医院联合评审委员会国际部JCI的医院評审实践活动，获得较好的效果 在医院评审中通过应用追踪检查的方法，发现寻找在医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进医院在质量与安全管理的持续改进活动 * * 一、临床服务组：“以病人为中心” ，重点检查患者接受医疗、护理、医技服务流程中所涉各个部门符合相关标准的程度。多以“个案追踪”模式为主 二、质量管理组：“以质量安全管理为核心”，检查院感、药事、应急、人力资源、设备以及各支持系统的相关标准符合的程度。多以“系统追踪”与传统的检查方法相结合模式。 系统追踪模式的设计 目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态， 对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队， 重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药） 路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部门 标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方面的标准细则 如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 如，涉及患者安全目标1 2 5 9 10条是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 例如 * * 从各类ICU,呼吸内科调取病历 感染多重耐药菌（MDR） 血管导管所致血行感染 呼吸机相关肺炎感染 以“医院感染管理、临床用药与药事管理”主题词调取医院相关文档 调取医院自查报告 调取主标准及关连标准各章节条款自评结果 主标准十四、药事和药物使用管理与持续改进 主标准十九、医院感染管理与持续改进 　　第一章第三节承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 　　（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 　　第三章第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 　　（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 　　（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 　　第四章第一节 医疗质量管理组织 　　（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 　　第四章第六节 手术治疗管理与持续改进 　　（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范 　　第四章第八节 重症医学管理与持续改进 　　（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 　　第四章第二十一节 血液净化管理与持续改进 　　（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 　　第六章第八节 后勤保障管理 （四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。 抗菌药物 1 2 3 4 5 临床诊疗 1 2 3 4 5 急危重症 1 2 3 4 5 医院感染 1 2 3 4 5 临床检验 1 2 3 4 5 质量指标 1 2 3 4 5 质量 管理 1 2 3 4 5 例如 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 规范使用与管理抗菌药物。 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职