皮肤管理小组培训课件—压疮的预警要点.ppt

这个压疮的中央区域 局部皮肤颜色较深。 如果不采取一些减压 措施的话，压疮会进 一步的发展。 测试一下你的识别能力 测试一下你的识别能力！ 测试一下你的识别能力！ 测试一下你的识别能力！ 测试一下你的识别能力！ 测试一下你的识别能力！ 预防压疮的相关流程 一、患者入院时评估压疮危险的流程 =18分处于危险状态 7分可认定为难免压疮 19分未处于危险状态 按流程上报 定期再评估 卧床或做轮椅患者 护士在2h内用Braden表评估 按指南执行预防护理 二、预防压疮的关键措施流程 患者入院时须检查皮肤有无压疮 高度危险者每日评估发生压疮的危险性 每日至少检查皮肤2次，危重者需每班检查1次 保持皮肤干爽、含水充足 积极补充营养和水分 通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果 常用的几种压疮危险因素评估量表 Braden危险因素评估量表 Norton危险因素评分法 Andersen危险指标记分法 Waterlow压疮危险度评估卡 Braden危险因素评估量表 评分内容 评估计分标准 评分 1分 2分 3分 4分 1感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 无损害 2潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限 5营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 丰富 6摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 分值越小，提示压疮发生的危险性越高。 ≤18分，提示存在压疮危险； 14～18分，提示存在压疮中度危险； ＜13分，提示存在压疮高度危险。 其评估的内容和项目与压疮的形成因素相符，临床上被评价为适应较广的量表 Norton危险因素评分法 Norton量表包括健康状况、意识状态、活动、体位改变和大小便失禁5个项目。总分值范围5～20分，总分≤14分者有发生压疮的危险 Andersen危险指标记分法 Andersen评估表包含8个危险因素：3项绝对性危险因素（昏迷、脱水及瘫痪），5项相对性危险因素（年龄≥70、活动受限、尿便失禁、明显消瘦、骨突处发红）。分值≥3分时发生压疮的危险性较高，对临床有一定的指导意义，但评估条件相当简单，可对急性入院的患者做有效的预测。 Andersen评估表记分≥3时发生压疮的危险性极高，对临床有一定的指导意义，可对入院的急性病患者做有效的预测。只有准确地评估患者情况，才能及时制订下一步预防及治疗护理方案。 Waterlow压疮危险度评估卡 Waterlow量表此表包括年龄、体形、体重、身高、皮肤类型、食欲、控便能力、运动能力、心血管及全身情况、其他、药物治疗共计9个部分，计分结果：10分为危险、15分为高危、20分为极度危险 三、Braden计分表评分和结果处理操作流程 第一步 TEXT TEXT TEXT 第二步 第三步 第四步 第五步 选 择 对 象 适用Braden计分表评估计分 采用询问、观察和检查的方法现场评估 累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度。 根据不同危险度分级处理 四、预防危重患者足跟压疮5步流程 添加标题 第四步 第三步 第二步 第五步 第一步 足跟压疮对策 第一步 开放气道 稳定呼吸、循环 输注药物 在病情允许的情况下用软枕垫于腓肠肌下，抬高足跟 第二步 监测皮肤和压疮危险因素，特别是足跟压疮的危险因素（在每班结束时完成），如果发现足跟压疮，判断为长期未移动 第三步 确定不能移动的时间（或卧床时间） 短期未移动（＜6h） 如从麻醉中苏醒，足跟应用软枕悬空 不确定 按短期为移动处理，6h内再评价 长期未移动（＞6h） 如使用镇静剂、瘫痪、昏迷、休克、脊髓损伤等 第五步 至少每日再 评估一次皮肤、 足下垂和压疮 危险状态！ 翻身与姿势改变 卧姿 -至少每2小时翻身一次 -侧卧位30度 -床头摇高角度必须小于30度 -骨突处使用泡棉或枕头予以保护 翻身与姿势改变 坐姿 -坐于椅子上至少每1小时更换姿势 -至少每15分钟更换重量支撑点 -骨突处使用泡棉或枕头予以保护 * * * * * * * * * * 1.消毒剂对伤口有刺激性，影响肉芽组织的正常生长，因此消毒或灌洗伤口都应使用生理盐水 2.局部组织受压后会出现缺血缺氧的状态，按摩后会加重局部组织缺氧状态 3.1962年，科学家Winter用实验证明在湿润的环境下，伤口愈合的速度要比在干燥情况下快一倍，因为保持伤口的湿润环境才是有助于伤口的愈合。注意：潮湿和湿润是两个完全不