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第10章抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药 信阳农业高等专科学校 中药教研室 第一节 抗心绞痛药 1 心绞痛的定义 心绞痛（angina pectoris)：是冠状动脉粥样性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血缺氧所引起 2. 发作时的表现： 发作时，病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。疼痛一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息或用药后可缓解。 3.疼痛产生的原因： 由于心肌缺血缺氧，致无氧代谢产物乳酸，丙酮酸，组胺，K+等在心肌内聚集，刺激神经末梢经交感神经传入中枢后产生的。 4.1 心绞痛产生的机制： 1.心肌的供血，供养来源于冠脉。 2.心肌耗氧量取决于：⑴心室壁肌张力（心室容积，室内腔压力）⑵心肌收缩强度⑶每分射血时间（=每搏射血时间×心率）。 3.正常情况下，当剧烈活动，其它交感活性增高，缺氧，冠脉可适当扩张，增加冠脉血流，增加氧供。 4.1 心绞痛产生的机制 4.动脉粥样硬化（部分分支闭塞，冠脉痉挛）→扩张力减弱，血流量减少，储备力降低→心肌需氧量增加时（心室壁张力增加，心肌收缩强度加大，心率增快）→心肌血氧供需矛盾加剧→心绞痛。 5.心肌血氧供需失衡，心肌对氧的需求急剧增高及冠脉供血不足是导致心绞痛的重要病理生理机制。 5.心绞痛的分类 ① 劳累性心绞痛：劳累，情绪激动或其它增加心肌需氧量的因素诱发。 ② 自发性心绞痛：与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛时间长而重。 ③ 混合性心绞痛：劳累与自发性混合出现。 6.常用抗心绞痛药作用原理 抗心绞痛药通过以下两个方面治疗心绞痛： 1.增加供血：①解除冠脉痉挛②促进侧支循环。 2.降低心肌需氧量：①减弱心室壁肌张力②降低心肌收缩强度③减慢心率 药物治疗心绞痛的目的： 1．控制症状，↓心肌损害 2．预防发作 决定心肌供O2与需O2的因素 心绞痛 抗心绞痛药物： 硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油 β受体阻断药：如普萘洛尔 钙转运阻断药：如硝苯地平 二、β受体阻断药 普萘洛尔(Propranolol) ［作用］ 主要通过阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体，减慢心率，减弱收缩力，从而减少心作功和心耗氧达到抗心绞痛作用。 β受体阻断药抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长，从而增加心肌耗氧量。这是不利的方面，但综合作用是有利因素占优势。 ［用途］ 抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛优点！）。 ［不良反应］ 心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。 三、钙拮抗药 常用药物： 硝苯地平（Nifedipine 心痛定） 维拉帕米（Kdrapamil 异搏定） 地尔硫卓（Diltiazem） 抗心绞痛作用： 阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应： 1．舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心室壁张力与心室射血时间↓ 硝苯吡啶作用最强 2．↓心脏收缩力、↓心率→心肌耗O2↓ 硝苯地平无此作用 3．舒张冠A→↑心肌供O2 应用： 1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选） 2．急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，↓死亡率 注意： 硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与β-受体阻断药合用 小结 四、抗心绞痛药的合并应用 原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可↑疗效，互相抵销不良反应。 问题 1．硝酸甘油抗心绞痛机制是什么？它有哪些不良反应? 2．β受体阻断药抗心绞痛机制是什么? 3．硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点？为什么?（从其作用原理解释合用疗效↑，不良影响互相抵销） 硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久 ? 5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似 硝酸甘油 β受体阻断药 钙转运阻断药 扩张全身血管 阻断β受体 阻断钙通道 回心血量↓ 回心血量↑ 回心血量↓ 心室壁张力↓ 心室壁张力↑ 心室壁张力↑ 扩张冠脉 冠状阻力↑ 扩张冠脉 心率↑ 心率↓ 心率↓或 ↑ 心肌耗氧量↓ 心肌耗氧量↓ 心肌耗氧量↓ * * * * 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 二、β受体阻断剂 三、钙拮抗剂 心舒张期长短 供O2 需O2 冠状A灌注压* 心力 冠A口径 心率 心室内压 心室壁张力 心室容积 侧枝循环 每分钟射血时间 血管外压力 ? 抗心肌缺血药的抗心绞痛机制： ↑心肌供O2 （1