主动脉夹层讨论概述.pptVIP

主动脉夹层 病例汇报 2014-2 入院资料 患者男性，37岁，105kg 因“突发胸背部疼痛1小时 ”于2012-4-20入院。 既往有高血压病史，平素收缩压最高达180mmHg，未治疗。 体检：T36.8℃ P90次/分 R18次/分 BP218/87mmHg，一般情况可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率90次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及II/6级舒张期杂音。腹平软，肝脾脏未触及。足背动脉搏动弱，双下肢无浮肿。 辅助检查：胸、腹主动脉磁共振：主动脉管腔内可见弧线样软组织信号片（内膜片）将主动脉腔分隔成真、假两个腔，真腔较小，假腔较大；开口位于升主动脉，局部不连续形成破口，电影序列可见异常血流信号，头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉未见明显受累，远端终止于右肾门水平以远，腹腔干血管、肠系膜上动脉、双肾动脉起源于真腔。提示主动脉夹层（Debakey I型） 初步诊断： （1）主动脉夹层动脉瘤（Debakey I型）（2）高血压病（3级，极高危） 术前检查和治疗 入院后给予止痛、镇静、控制血压等治疗。 行胸腹大血管CTA检查：主动脉管腔内可见低密度内膜片将主动脉腔分隔成真、假两个腔，真腔较小，假腔较大；开口位于升主动脉，局部不连续形成破口，累及双侧髂总动脉，头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉未见明显受累，腹腔干血管、肠系膜上动脉、双肾动脉均起源于真腔。升主动脉宽约39.4mm，弓降部宽约31.5mm，降主动脉宽约32.6mm。 积极术前准备后于2012-4-20（发病后10小时）行升主动脉+全弓置换+降主动脉人工血管支架植入术。 术中情况 正中开胸，常规建立体外循环，探查见：升主动脉壁增粗，内膜剥离，累及右冠窦及无冠窦，及头臂干动脉，取28#四分叉人工血管置换升主动脉及主动脉弓，降主动脉远端置入28#人工血管支架，依次吻合头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。手术顺利，自动复跳，出血1500ml 。 手术时间：222min，体外循环时间：135min，深低温停循环时间38min，术中最低温度20℃， 脑灌注流量10-15ml/min 术后第1天 术后返回ICU给予呼吸机辅助呼吸 ，芬太尼、咪达唑仑持续泵入镇静。 血压90/45mmHg-180/100mmHg， 心率不稳定，最快155次/分 呼吸机：FiO2 50%-60%，氧饱和度93－98%， APACHEII评分18分 术后第1天 神志不清，左上肢、双下肢逐渐有自主活动，右上肢无自主活动，右手大鱼际肌肿胀明显，张力高，毛细血管反应慢，约3－4s，大拇指稍肿胀，手指被动活动可，右挠动脉搏动可。 治疗：输血、白蛋白、甲强龙、甘露醇、乌拉地尔、硝普钠泵入控制血压，胺碘酮、艾司洛尔泵入控制心律，七叶皂苷钠 。 术后1天胸片（4.21 6：00） 术后第2天 停用镇静药物后有指令动作，但躁动明显 体温35.3℃ 下肢血压150/70mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率66次/分，右手大鱼际仍肿胀，颜色红润，温度可 呼吸机辅助通气，模式PRVC，FiO2 60％，PEEP 4cmH2O F 14次/分，VT680 ml，SPO2 95％ 治疗：头部物理降温，甘露醇、奥拉西坦、白蛋白、抗炎、控制心率血压、营养支持、维持内环境稳定等 术后2天胸片（ 4.22 9：00 ） 术后第3天 今晨停镇静药物后，神志清，烦躁，右上肢肌力差。9：00患者烦躁重，人机对抗，氧饱和度降低至82%,血压升高至183/87mmHg，心率进行性降低，最低为45次/分，结性心律。立即给予加深镇静，给予简易呼吸器辅助通气，充分供氧，好转，体温37℃ 血压126/67mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率65次/分，律齐，腹软，肠鸣音活跃，右手大鱼际仍肿胀。 呼吸机辅助通气，氧浓度80％，氧饱和度93％。 术后第3天床旁超声左室饱满，余房室腔内径测值正常范围，室壁各节段厚度正常，运动尚协调，收缩幅度可，大动脉关系正常，升主动脉饱满，内可见管腔样高回声。心包腔未见异常。 彩色多普勒检查：主动脉瓣探及少量反流信号，二、三尖瓣探及微量反流信号。 术后3天胸片（4.23 6：00） 术后第4天 烦躁，心率血压呼吸稳定，脱呼吸机2小时，查血气结果PH 7.44 PO2 59mmHg PCO2 42mmHg , 上午给予拔除气管插管。拔管后心率逐渐增快，最快130次/分，窦性心律，给予盐酸艾司洛尔泵入控制心率。查体：体温37.5℃ 下肢血压160/70 mmHg ,双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率125次/分，律齐，腹软，右上肢肌力1级 下午烦躁症状加重，多语，攻击行为，不配合治疗，心率增快，血压升高。