先天性肾上腺皮质增生症(上)要点.ppt

先天性肾上腺皮质增生症(上）（congenital adrenalhyperplasia，CAH） 第三军医大学西南医院 内分泌科 CAH 定 义 CAH 病 理 生 理 CAH 分 类 CAH 治 疗 CAH定义 先天性肾上腺皮质增生症 (CAH) 是一组常染色体隐性遗传病， 90%~95%是由于21-羟化酶先天缺陷 导致肾上腺皮质合成醛固酮及皮质醇障碍，垂体促肾上腺皮质激素 (ACTH) 增高，使酶阻断前质17羟孕酮 (17-OHP) 及旁路代谢产生雄激素(睾酮) 增高而引起女性男性化、男性假性性早熟； 其中75%的患儿为失盐型，表现为低血钠、高血钾、代谢性酸中毒。 糖、盐皮质激素替代治疗仍是目前CAH主要的治疗方法 新生儿中的发病率为1/16000—1/20000。 误诊或晚治疗患儿,常因雄激素升高促使骨龄加速而导致严重侏儒症，并可发生肾上腺皮质功能减退危象而危及生命。 随着国内新生儿CAH筛查的逐步开展、临床医师对疾病识别能力的逐步提高，部分患儿在临床症状出现前或出现后就得到早期诊治，改善了患儿的生长发育，提高成年终身高 CAH病理生理 肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成 球状带位于最外层，约占皮质的5%-10%是盐皮质激素-醛固酮的唯一来源 束状带位于中间层，是最大的皮质带，约占75%，是皮质醇和少量盐皮质激素的合成场所 网状带位于最内层，主要合成肾上腺雄激素和少量雌激素 肾上腺 肾上腺皮质激素 盐皮质激素：醛固酮 糖皮质激素：可的松、氢化可的松 性激素：雄激素 皮质 : 约占肾上腺的80—90％。由外向内可分为球状带、束状带和网状带三层 髓质 约占肾上腺的10—20％ 肾上腺皮质激素的合成及调节 正常肾上腺以胆固醇为原料，经一系列酶的作用产生肾上腺皮质激素 他们的合成受下丘脑（CRH）-垂体(ACTH)的调节 ACTH增加或者减少可使肾上腺皮质增大或减少，皮质激素增多（或减少） 当血浆中的皮质醇（F）增高时，对又ACTH及CRH具有负反馈作用，以维持动态平衡和钠、钾含量的相对稳定 醛固酮合成又受肾素-血管紧张素的调节 当血管紧张素Ⅱ水平增高时，球状带增宽，醛固酮合成及分泌增加，血管紧张素Ⅲ也有促进作用 肾素由肾小球旁细胞分泌，当血容量和肾灌注压降低以及肾远端肾小管钠负荷降低时，肾素分泌增多，反之减少 经过上述相互调节作用，可维持细胞外液容量 肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活 CAH临床特点 女孩多见，男：女约为1:2 临床表现主要取决于酶缺陷的部位和严重程度 常见的酶缺陷包括: 21 - 羟化酶（占90%～95%） 11β - 羟化酶、 17α - 羟化酶 3β - 类固醇脱氢酶、 CAH的分子遗传学 21-OHD的流行病学资料 占CAH病例总数的90%以上 发病率: 经典型 新生儿(活产) 1/5,000~1/15,000 (中国1/10,000) 非经典型 1/1,000; 某些人群发病率很高，如德裔犹太人（1/27） 日照市新生儿疾病筛查中心，从2011 年9 月至2012 年12 月，共进行筛查38 502 人，确诊3 例，CAH 发病率为1∶12834;筛查主要针对经典型21－羟化酶进行， 盐城市2012-2014年所有参与新生儿遗传代谢病筛查的对象新生儿199 612例，共检出先天性肾上腺皮质增生症(CAH)9例，发病率为1：22179。 CAH临床表现 21-羟化酶缺乏症（21-OHD） 最常见，占90%-95% 21羟化酶基因定位于第6号染色体短臂 CYP21基因突变：点突变、缺失和基因转换——21-羟化酶部分或者完全缺乏 F ↓,ACTH ↑,T ↑ 临床表现为3种类型：单纯男性化型、失盐型、非典型型 单纯男性化型（SV） 21-羟化酶不完全缺乏，酶缺乏呈中等程度 患儿存在残存的21-羟化酶活力，可以合成少量皮质醇和醛固酮 无失盐症状，主要表现为T增高的症状和体征 女孩表现为假两性畸形 女孩出生时即呈不同程度的男性化体征： 阴蒂肥大、类似男性的尿道下裂 大阴唇似男性的阴囊，但无睾丸,或有不同程度的阴唇融合 内生殖器仍为女性型，有卵巢、输卵管、子宫 患儿2-3岁后可出现阴毛、腋毛 青春期时，无女性性征 男孩表现为假性性早熟 出生时可无症状 生后6个月出现早熟征象 一般1-2岁后外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸大小与年龄相称 可早期出现阴毛、腋毛、胡须、痤疮、喉结，声音低沉和肌肉发达 男孩和女孩共有特征 体格发育过快 BACA,矮小 皮肤黏膜色素沉着： 皮肤皱褶处最明显：腹股沟、乳晕、腋窝、手指关节伸面 新生儿多表现在乳晕和外生殖器 失盐型（SW） 是21-羟化酶完全缺乏所致，P、17-OHP