2014秋妊娠期合理用药重点.ppt

第三军医大学药学院药理学教研室 李 斌 1961年10月，世界妇产科学术会议（原西德）报道孕早期使用反应停（沙利度胺）导致畸胎（致畸率可高达20%～30%） 新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚支接连在身体上，其形状酷似“海豹”。 20世纪60年代初，德、英、加、日、澳、巴西等17国妇女陆续报道； 1962年5月-1963年3月，西德就有5500名“海豹儿”出生，还有很多孕妇出现流产、早产和死产； 海豹肢畸形”患儿在日本大约有1000多例，在西德大约有8000多例，英国大约有8000多例，全世界接近2万人！ 孕激素事件 黄体酮等孕激素是上世纪三、四十年代治疗习惯性流产等妇科疾病的常用药物； 1950年美霍普金斯大学医院发现许多女婴（大约有600名）出现外生殖器男性化畸形，并对此进行了大量的调查，结果发现这种异常现象与女婴的母亲在孕期曾服用孕激素有关。 药物性耳聋事件 20世纪90年代统计，我国由于药物致聋儿童达100万人，并每年以2-4万增加； 原因主要是抗生素致聋，氨基糖苷类占80%，红霉素，万古霉素、多粘菌素β、呋塞米等可发生耳毒性。 孕妇妊娠期间 90%的至少服用过 1种药； 40%的至少服用过 10种药； 平均每人用过8种药； 经医师开处方的用药仅占 20 %； 60年代之前，人们普遍认为胎盘是胎儿的天然屏障，是胎儿的天然保护神，因此对妊娠期用药并没有特殊的考虑。 不了解药物对孕妇及胎儿的不良影响——“滥用”药物。 知道有致畸形作用，医生不敢开，孕妇拒绝用——“恐惧”用药，必须用药治疗疾病得不到治疗，病情恶化，殃及母儿 。 合理用药的目的 就在于充分发挥药物的治疗作用，同时又要尽量减少其不良反应。 妊娠期是一个比较特殊的时期，这个时期的用药不仅仅要考虑到孕妇本身的健康，同时还要考虑到胎儿的用药安全。 妊娠期合理用药 应充分了解妊娠期的药代动力学特点； 应考虑到药物对母体和胎儿的不良反应，尤其应充分注意到药物的致畸性； 应充分考虑到孕妇用药后，药物可经胎盘转运对胎儿和新生儿发挥药理作用； 在制定给药方案时应重视妊娠期特点，适时适量地用药；正确选择对胚胎、胎儿、新生儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物。 教学目的： 掌握：妊娠期用药的特点和原则。 熟悉：妊娠期、分娩期和哺乳期的常用药物。 了解：妊娠期的药代动力学特点和胎儿药代动力学特点。 妊娠期药代动力学特点 妊娠期药物的转运 妊娠期合理用药原则 妊娠期常用药物 一、妊娠期药代动力学特点 1、药物的吸收 妊娠早期常有“早孕反应”，孕妇呕吐频繁 孕妇胃酸分泌减少，胃肠平滑肌张力减退 孕激素影响胃肠系统张力及活动力减弱 2.药物的分布 妊娠期孕妇血容量增加（约增加35%-50%），血液稀释 一般讲孕妇的血药浓度低于非妊娠妇女 3.药物与蛋白结合 妊娠期白蛋白浓度减少；蛋白结合部位被内分泌素等物质所占据； 未结合的药物易于转运至各房室，使分布容积增大。 体外实验表明，妊娠期药物非结合型增加的常用药物有： 地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑等 4.药物的代谢 肝微粒体P450酶系统酶活性降低 高雌激素水平的影响，使胆汁郁积 5.药物的排泄 妊娠期心搏出量增加，肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50％，使某些药物排出量增多。 如尿素、肌配、氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素排出量增多，尿中含量较高。 晚期妊娠和妊娠高血压症孕妇肾血流量减少，肾功能受影响，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积。 哺乳期乳汁也是药物排泄的途径，由于乳汁pH 值比血浆略低，碱性药物可自乳汁排泄，从而对乳儿产生一定影响。 口服给药吸收差 药物分布容积高 非结合型药物多 肝脏代谢速度慢 肾血浆清除率快 胎盘形成前，药物多半通过简单扩散渗入输卵管和宫腔——扩散进入受精卵 药物对囊胚的影响：“全”或“无” 简单扩散：高浓度→低浓度 易化扩散：借用载体从高浓度→低浓度 主动转运：低浓度→高浓度 特殊转运：细胞吞饮、渗漏作用 影响药物胎盘转运的因素 药物的脂溶性：脂溶性高易扩散 药物分子的大小： MW 250-500，易过胎盘 MW 700-1000，通过较慢 MW 1000难过胎盘 药物的离解程度：离解程度低易扩散 与蛋白的结合力：蛋白结合力低易扩散 胎盘血流量：合并糖尿病、心脏病、妊高症常破坏胎盘屏障，使通透性增高 三、妊娠期合理用药问题 首先应考虑用药时妊娠所处的阶段 其次考虑药物的剂量、用药时间的长短 还应考虑药物的毒性、物理化学特性 从受精到胎儿产出分成三阶段： 囊胚期：受精后前2周，囊胚