胃肠外科围手术期抗凝管理及对策.解读.pptVIP

总结 服用抗凝药物的患者 1.预期寿命 3.急诊患者：尽可能做好预案，最大限度控制术中出血 4.术后:及时恢复抗凝药物治疗，最大限度降低血栓相关性风险 2.择期手术 凝血机能在合理范围 停 用 替代药物 控制 第二部分：胃肠外科患者围手术期血栓预防 * 围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism， VTE）已经成为术后常见的并发症，一旦发生，影响术后恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重者会危及患者生命。文献［1-2］报道，未采取预防措施的普外科大手术后深静脉血栓发生率为15.0%~30.0%，致死性肺栓塞发生率为0.2%~0.9%。随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加，VTE 的发生率也逐渐增加。外科医师必须加以重视，并采取相应的防治措施。 * 2 预防性抗栓治疗的禁忌证 （1）1 个月内有脑卒中病史，颅内、脊髓损伤且出血可能性大者。（2）活动性出血，24 h 输血量超过2 个单位。（3）慢性出血，且48 h 出血量较明显。（4）血小板计数50×109/L。（5）严重的血小板功能障碍，特点是血小板数目多无明显减少，但血小板功能检查异常（如出血时间延长，凝血酶原消耗减低，凝血活酶生成不佳，束臂试验阳性），但凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间以及部分凝血活酶时间均正常。（6）近期有大手术史，且围手术期出血风险大。（7）潜在的凝血机制障碍，如：①凝血因子异常，如Ⅷ因子缺乏、严重的肝脏疾病；②凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）。（8）脊髓麻醉或腰椎穿刺。（9）易跌倒的高危患者（头部外伤）［3］。 * * 胃肠外科围手术期抗凝药物管理及对策 概述1 术前详细的病史询问+必要的凝血功能检测 1. 老龄化和心血管疾病的发病率 使用抗凝和/或抗血小板药物患者增多； 2. 药物导致的凝血功能障碍 威胁手术安全； 3. 择期手术，纠正凝血功能障碍 手术； 4. 急诊手术，应急处理 尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血 挽救患者的生命。 概述2 抗凝药物 凝血功能障碍 手术安全 不恰当停药 血栓风险 外科医生的困惑 威胁 增加 血栓风险 抗凝方案 手术出血风险 决定 何去何从 出凝血功能评估的常用检查 1）凝血酶原时间（PT）：主要检测Ⅶ因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白）。当Ⅴ、Ⅶ和X因子的水平下降到正常值的50%时，PT延长。 2）部分活化凝血激酶时间（APTT）:主要反映内源性凝血是否正常 3）血小板计数 4）出血时间:反映血小板的功能 5）INR 概述3 血小板聚集实验 异常 (1)机制 维生素K依赖性凝血因子（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和C、S 蛋白）的生成，同样表现为PT 时间延长。APTT 反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ 和Ⅹ因子）功能。 1 术前长期口服华法林患者的处理原则 * 择期手术患者术前华法林要停用足够的时间，以保证INR 控制在1.2 以下。患者INR 基础值在2～3之间推荐术前5 天停药（停用4 次剂量），而INR 在3～4.5 之间推荐术前6天停药（停用5 次剂量）。 _ (2)处理原则 1）若术中需要凝血功能正常，建议提前5d停药。术后12～24h 后重新开始服用。若术前1～2d复查国际标准化比值（intenational normalized ratio，INR*）仍延长，可给予小剂量维生素K治疗（1～2 mg）。 * INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的　　采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。 2）高危患者，停药期间推荐给予治疗剂量的LMWH。 中危患者建议给予治疗剂量的皮下注射LMWH ； 低危患者则仅给予皮下小剂量LMWH或无过渡性治疗。 3）接受治疗剂量LMWH者，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24h进行，术后继续应用1～2d，或直至INR达到治疗范围。 4）接受过渡性治疗者，中小手术后12～24h即可恢复应用维生素K拮抗剂；大手术、高出血风险者，术后给予低分子肝素的时间可推迟至72 h 或患者凝血状态稳定后 5）治疗剂量 ① 低分子肝素： 达肝素（法安明，dalteparin）200 IU/kg bid，或100 IU/kg tid； 伊诺肝素（克塞，enoxaparin）1 mg/kg，bid，或1.5 mg/kg，tid ②肝素：将APTT延长至正常值的1.5～2