医院重点部门质量与安全考核标准分析报告.docVIP

医院重点部门质量与安全考核标准 血液透析室 一、医疗质量与管理 （一）科室质量与安全管理 1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量与安全管理小组。 2、管理小组有工作计划。 3、根据工作计划，管理小组定期开展工作，有记录。 4、建立与监测质量与安全指标，记录完整。 5、管理小组定期活动，每季度至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。 （二）质量管理制度建立与执行 1、质量管理制度和岗位职责建立健全。 2、建立合理、规范的血液透析治疗流程。 3、各岗位人员知晓其本岗位履职要求。 4、对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 5、有血液透析患者登记，登记资料完善。 6、有血液透析患者病历管理制度，有培训记录，病历书写规范（包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等）。 （三）紧急处理预案建立与执行 1、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 2、有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3、对应急预案与处理流程培训，相关人员均能熟练掌握。 4、对应急预案与处理流程进行演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。 5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 6、按规定实施不良事件无责报