临床药师如何做好ICU血流感染抗菌药物治疗的药学监护解析.pptVIP

危重病血流感染的易感因素 病人因素：基础疾病严重、免疫功能低下、伤口污染、内毒素和菌群移位等 医源性因素： * 医疗手段破坏机体的天然屏障 * 镇静镇痛药物对呼吸道感染的影响 * 抑酸剂 * 抗生素滥用 * 各种侵入性操作 环境因素：ICU长期滞留 血流感染常见病原体 院内获得性感染：入院48小时后，多由致病力强、耐药的微生物引起 致病微生物：细菌（90％）、真菌、病毒、支原体、衣原体等 ICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多 铜绿假单胞 不动杆菌 金葡菌 真菌 不同感染部位常见致病菌： 尿路：大肠杆菌、肠球菌 伤口：葡萄球菌、大肠杆菌 呼吸系统；G-多见，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厌氧菌 血流感染常见病原体 长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多见，近来曲霉菌等其它真菌感染增加 感染源、感染途径： 外源性感染：交叉感染 内源性感染：自身感染 血流感染病原体流行病学资料 革兰氏阳性菌感染呈上升趋势 特别是葡萄球菌和肠球菌 广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA ） 真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌） 革兰氏阴性菌感染没有变化（ESBL问题） 厌氧菌/混合感染呈下降趋势（某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势） 分枝杆菌血症呈下降趋势（美国）/美国以外呈上升趋势 N Engl J Med 2006;355:666-674. 血流感染的临床诊断 发热38 0C或低体温 360C，可伴有寒战，并合并下列情况之一: ①有人侵门户或迁徙病灶; ②有全身中毒症状而无明显感染灶; ③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴 核左移，且无其他原因可解释; ④收缩压低于12 kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降 超过5.3 kPa(40mmHg)。 2001年中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准(试行) 血流感染的临床诊断 患者至少有以下1项症状或体征: 发热(380C),寒战或低血压，同时至少满足以下任意1项 ①若血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。 ②若血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。 ③血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。 美国CDC 1996年血流感染诊断标准 血流感染的病原学诊断 即在临床诊断的基础上，符合： ①血培养分离出病原微生物。 （若为常见皮肤菌，如类白喉棒状杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需在不同时间采血有2次或多次培养阳性。） 和/或 ②血液中检测到病原体的抗原物质。 血流感染的病原学诊断 诊断血流感染最好的方式仍是进行血培养。 提高临床医生规范血培养的能力已经刻不容缓。 菌血症 阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。 发展为败血症的比率高达40%～90%。 血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。 脓毒症 临床表现：发热（重症可无）、白细胞升高（重症可无）、高代谢、组织灌流不足、PLT下降而无DIC征象、低血压、呼吸窘迫 诊断：病史、发热、畏寒、低血压等临床表现+血培养阳性 治疗： 查找感染源、去除感染灶是治疗的关键 抗生素治疗 生命功能支持 血流感染抗感染治疗三原则 病原学治疗——消除致病菌 病理生理学治疗——阻断疾病恶性循环 对症治疗——争取治疗时间 血流感染诊疗路径三阶段 经验治疗阶段 获得初级检验报告后的治疗阶段 获得正式检验报告后的治疗阶段 这三个阶段的抗感染治疗均需要依靠实验室的检验信息进行“导航” 经验性抗感染治疗的依据 来自医院微生物实验室的流行病学数据： 定期制度性的报告药敏谱 提供最初抗感染治疗指导 经验性抗感染治疗的作用 36%患者在得到培养结果的时候，抗感染治疗已取得效果 64%患者在得到培养结果后，需要进一步调整抗感染治疗方案 由于革兰氏阳性菌的耐药问题，发现败血症患者依据培养结果调整治疗方