心电图临床实用技能要点分析.pptVIP

缺血性胸痛患者细微的ST段改变： 无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图） 心肌缺血 缺血性胸痛患者显著的ST段下移 心肌缺血 非缺血性ST段变化：服地高辛患者（上图）和左心室肥厚患者（下图） 心肌缺血 不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移 心肌缺血 5）ST段抬高 胸痛患者伴一过性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通常见于冠脉痉挛性 (变异型或 Prinzmetal‘s) 心绞痛。 其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。当 ST段发生和消退后，可能随后出现深的T波倒置（甚至没有心肌损伤酶学异常的证据）。 心肌缺血 胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸痛缓解转变为正常 心肌缺血 心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。 ‘缺血型改变’：主要是心肌复极时间延长和T波改变。 ‘损伤型改变’：主要为ST段抬高； ‘坏死型改变’：梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌－心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区－造成面向梗死区的病理性Q波或QS波。 心肌梗死 急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI ) 急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI ) 心电图是诊断AMI最基本的辅助工具； 各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义； 急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。 急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。 但弄清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。 心肌梗死 心肌梗死心电图的演变过程 心肌梗死 位于梗死区的导联可以同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的心电图波形改变： 缺血型T波最多见，但诊断AMI特异性差； 损伤型ST改变对AMI特异性较强，但变异型心绞痛也可出现； 典型的坏死波被认为是心肌梗死可靠的诊断依据； 若三者同时存在，则AMI诊断基本成立。 心肌梗死 1）超急期变化 AMI数分钟后－首先出现心内膜心肌缺血－－产生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高、并与高耸T波连接，这些表现持续仅几个小时。 超急期的T波改变在前胸壁导联最明显，与以前的心电图比较容易被发现。这种T波改变通常在心肌梗死发作后持续5到30分钟，随后ST段发生改变。 心肌梗死 超急期的T波 心肌梗死 2）急性期变化（1） ST段改变： 在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，常在症状发作几小时内 出现。 起初ST段可能变直伴ST-T波之间的连接点消失。然后T波变宽、ST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，ST段演变为弓背向上的抬高。ST段抬高的程度差异很大，可以从1?mm（轻微改变）到10 mm（显著抬高） 。有时QRS波、ST段和T波融合形成单向曲线，所谓的“巨大的R波”或“墓碑”样改变。 下壁心肌梗死的ST段抬高可能持续2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室室壁瘤，可能持续性的T波倒置可以几个月，偶尔可永久性的存在。 心肌梗死 前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波） 心肌梗死 病理性Q波： 随着AMI进展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌坏死证据。 Q波可在急性心肌梗死症状发作1－2小时内出现，但时常发生在12小时左右，偶尔24小时后才出现。 大面积的心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死的标志。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂可以收缩，减少了无电活动的面积，导致Q波消失。 心肌梗死 2）急性期变化（2） 下壁和前壁导联的病理性Q波 心肌梗死 T波改变：急性期直立的T波开始倒置，并逐渐加深； 坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同时存在； 开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，属于心肌梗死演变过程。 心肌梗死 2）急性期变化（3） 陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤） 心肌梗死 急性期对应性ST段 面向急性损伤部位的电极可以记录到正相电位，背对损伤部位的电极则记录到负相电位，产生所谓的“镜像”改变。远离梗死区的广泛ST段下移时常提示广泛的血管病变、预后较差。 远离梗死部位的ST段下移被称为对应性改变 （相反的ST段变化），是诊断心肌梗死高度敏感的指征。70％的下壁和30％的前壁梗死患者可出现对应性变化 典型的ST段下移多呈特征性水平行或下斜形。但怀疑ST段抬高的临床重要性时，对应性改变特别有帮助。