外科休克病人的护理要点分析.ppt

休克时常见的护理诊断 体液不足：与大量失血、失液有关 组织灌注量改变：与回心血量减少有关 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 有感染 的危险：与免疫力降低有关 体温异常：与感染、组织灌注不良有关 有受伤的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关 相应的护理措施： 1、迅速补充血容量，维持体液平衡：（1）建立两条以上的静脉通道，大量快速补液。（2）根据中心静脉压合理补液（3）观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，观察病人的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。（4）准确记录出入量（5）动态监测尿量及尿比重：若尿量大于30ml/h，表示休克好转。 2、改善组织灌注，促进气体正常交换（1）取休克位（2）使用抗休克裤（3）药物护理：使用血管活性药物应从低浓度、慢速度开始，并用心电监护仪每五到十分钟监测一次血压，根据血压调整药物浓度，防止药物外渗，血压平稳后，应逐渐减低药物浓度减慢速度后撤除，以防突然停止，引起不良反应。 休 克 卧 位 （4）维持有效气体交换：改善缺氧，维持呼吸通畅 3.维持正常的体温（1）监测体温每四小时一次（2）保暖加盖棉被、毛毯等（3）降温：高热患者给予物理降温，必要时遵医嘱用药物降温，保持床单位干燥清洁 （4）库存血复温 4、观察和预防感染（1）无菌操作（2）避免误吸所致肺部感染（3）增强尿管护理防止泌尿系感染（4）有伤口者注意观察保持敷料清洁干燥（5）遵医嘱合一应用抗生素 5.预防皮肤受损和意外发生：（1）预防压疮（2）适当约束：对于烦躁病人 6.健康教育：指导病人及家属加强自我保护，防止意外，告知各项护理的必要性和相关自救知识，指导病人恢复期间加强营养 复习思考题 休克的概念。 休克时微循环变化、临床表现。 休克的治疗原则。 失血性休克、损伤性休克、感染性休克的特点、治疗原则。 休克病人的监测指标包括哪些？ 休克病人常见的护理诊断及护理措施。 第 三 章外科休克病人的护理 第一节概 述 休克的概念 休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。 休克的分类 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 休克时的微循环变化 微循环收缩期（休克代偿期） 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环衰竭期（休克失代偿期） 微循环收缩期（休克代偿期） 血容量↓ BP↓ 压力感受器 交感肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放 选择性地外周和内脏微血管收缩 （微动脉和cap前括约肌为著） 保证重要 器官供血 微循环缺血 回心血量↑ 心跳↑ 心输出量↑ 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环内缺血 组织细胞缺血、缺氧 无氧酵解↑出现代谢性酸中毒 微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性↓ 微动脉和cap前括约肌收缩减弱 血液涌如cap网、微循环瘀血 血浆外渗 血液浓缩、回心血量↓、BP↓ 微循环衰竭期（休克失代偿期） 血液浓缩 血粘度↑ 酸中毒 血液高凝状态 DIC 凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统 组织细胞缺血、 缺氧 ↑ 严重出血倾向 细胞功能障碍、坏死 微血栓 休克时的体液代谢变化 儿茶酚胺释放 胰高血糖素生成 糖元分解↑ 血糖↑ 胰岛素产生↓ 组织细胞缺血、缺氧 无氧代谢↑ 代谢性酸中毒 能量生成↓ 蛋白质分解代谢↑ 血尿素、肌酐、尿酸↑ 细胞膜Na-K泵功能失常 血容量减少 ADH和醛固酮分泌↑ Na和水的排出↓ 细胞肿胀、死亡 内脏器官的继发性损害（1） 肺：①DIC、肺组织缺氧→肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损→ 表面活性物质↓肺顺应性↓→肺泡萎缩、肺不张 ②血浆外渗→肺间质水肿→肺泡内水肿→ ARDS 肾：①肾血流↓→肾小球滤过率↓→尿量↓ ②肾皮质血流↓↓→肾小管上皮细胞变性坏死 ③肾cap内DIC→肾血管内血栓→急性肾衰 心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脉灌流量↓， 心肌缺氧、坏死、心衰。 内脏器官的继发性损害（2） 脑：后期，持续低BP→脑灌流↓→脑细胞水肿、坏死→脑水肿、脑疝。 肝：肝血流↓微血栓形成→肝小叶中心坏死→细胞缺血→肝功能障碍→内毒素血症→代酸↑ 胃肠： ①胃肠缺血→粘膜糜烂出血→应激性溃疡 ②胃肠瘀血及粘膜受损→细菌及毒素入血 →菌血症或毒血症 MODS 休克时的临床表现 休克代偿期：中枢神经系统兴奋性↑，交感N活动↑，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，R↑，BP正常或稍高，脉压↓，尿量正常或↓。 休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP↓至10.7kPa以下，脉压↓↓，尿量↓↓。