长QT综合征要点分析.pptVIP

长QT综合征 概念: 是一组有遗传倾向、以心室复极延长（QT间期延长）为特征、易发生尖端扭转性室速（TdP）、室颤和心源性猝死的综合征。 流行病学： 发病率2/万 LQTS基因突变率： 美国：1/5000-7000，全国约5万病人 我国：约20万人有LQTS基因缺陷 死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率21%，10年内50~80% 分类 先天性： JLNS（Jervell-Lange-Nielson Syndrom）：常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死。 RWS（Romano-Ward Syndrom）：常染色体显性遗传（多见）：不伴耳聋。 获得性：抗心律失常药、电解质紊乱。 发生机理： 离子通道病：离子通道基因突变→功能障碍→复极离子流（IK）↓和或除极离子流（Ｃa2+/Na+）↑→复极延长→EAD、DAD→触发性心律失常（TdP）→晕厥、SCD 分子生物学类型 参与形成快反应心肌细胞动作电位的主要离子流示意图：A正常动作电位；B心力衰竭时动作电位。来自Tomaselli等 快速激活型延迟整流性外向钾电流（IKr）和缓慢激活型延迟整流性外向钾电流（IKs）的区别 各型CLQTS电生理特点： 临床特点 反复晕厥或猝死： LQT1与5者90%发生于运动或情绪激动时 LQT3者90%发生于睡眠 LQT2发生于运动、激动、睡眠与唤醒之间 严重室律失常：TdP或室颤 QT间期延长 有或无耳聋 心电图 QT间期延长：Q-T-U具易变性 延长程度变异较大：以QTc≥0.44s，女性占67~75%。Vincent提出QT≥0.47s（男）／0.48s（女）为肯定；≤０41s／0.44s为排除 12％基因基因异常者ＱＴ间期正常，30％在ＱＴ在临界，即４０％患者不能单用ＱＴc诊断。 Ｔ波电交替：Ｔ波极性和幅度的交替，最常见于情绪激动或体力活动时，是心电不稳定的标志，常先于TdP出现，提示病人高危状态。 Ｔ波形态： 诊断 治疗 Β受体阻滞剂为首选 缩短QT间期，减少晕厥和猝死发作。 有32%的5年复发率，本身心率慢者不能耐受。 左侧星状神经节切除术（LCSD）：可大量减少心脏事件发生，5年总猝死率8%，总存活率94%，对Β受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选用。 针对离子通道的治疗： 钾通道开放剂及补钾：Nicorandil对LQT1，2患者有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短ＱＴ间期，抑制触发活性和TdP。补钾——LQT2。 钠通道阻滞剂：ＬＱＴ３ 治疗 起搏： Β受体阻滞剂的辅助 ICD： 目前应用较多。 电池能量的限制和电极放置成为问题 常推荐用于Β受体阻滞剂和LCSD治疗后仍发晕厥者； Β受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或首次心脏事件是心跳骤停者。 TdP发作时的转复： 硫酸镁：2g IV,2-4mg/min ivgtt 补钾：用于同时低钾者，尤其考虑为LQT2型者。 临时起搏：90-110bpm,预防TdP短阵复发 TdP发作为间歇依赖型：异丙肾上腺素 TdP已转ＶＦ＿电除颤 无症状者的治疗：有不同意见，40岁以下确诊者治疗． * * 北京朝阳医院心内科 Ca2+/CDPKII（？） 不明 q25-27 4 LQT4 与KVLQT!共同编码IKs Mink q22,1-22.2 21 LQT5 Ina SCN5A p21-24 3 LQT3 Ikr HERG q35-36 7 LQT2 IKs KVLQT1 p15,5 11 LQT1 离子通道 基因 位点 染色体 Amiodarone,Indapamide Dofetilide, E-4031, 索他洛尔，奎尼丁 主要阻滞药 增强 无影响 异丙肾上腺素与温度 有 无 电流衰减现象 缓慢激活，电导~5pS,无内向整流或外向整流 快速激活，电导~10pS,内向整流 电流特征 mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.5 HERG，定位在m11,h7q35-36 基因和定位 豚鼠心肌、蛙心肌、狗、羊、早期胚胎小鼠、人心房心室肌等，不存在于大鼠、猫、兔心肌细胞 豚鼠心肌、兔、猫、狗、羊、中晚期胚胎小鼠、人心房心室肌等 组织来源 慢速激活成分（IKs） 快速激活成分（IKr） IKs减弱，APD延长 LQT5 亚临床遗传缺陷，是CLQTS的不同表型？ 获得性LQTS 有高的Af发生率，认为与酶影响了复极电流的激活，使复极离散度增大。 LQT4 Ina在AP复极过程中反复开放，导致复极延缓，平台期延长， QT间期延长。 5 LQT3 也使QT间期延长，另外还是III类药物的靶点，细胞外低钾可进一步减弱外向钾流 45 LQT2 APD延长，复极化减慢且不均一，QT间期延长，易发生TdP及VT。 50 LQT1 电生