CRRT剂量课件解析.ppt

CRRT剂量，你必须关注！ 山东省立医院 重症医学科 王 鹏 CRRT原理 超滤(ultrafiltration) 弥散(diffusion) 对流(convection) 吸附(adsorption) 超滤作用的原理: 跨膜压 跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶剂的移动 从压力高的一侧向压力低的一侧 增加压力差可以增加溶剂的超滤 清除水分 弥散作用的原理 半透膜两侧的溶质浓度梯度 溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度低的一侧 浓度差消失时溶质的移动停止 清除小分子物质 对流作用的原理 跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低的一侧 清除中分子物质 吸附作用的原理 膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积 清除中分子物质 CRRT剂量 为什么要关注CRRT剂量 CRRT治疗剂量与预后 CRRT治疗剂量与预后 35ml/kg/h和45ml/kg/h在提高AKI患者存活率方面优于20ml/kg/h 45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症AKI患者的存活率 因此Ronco提出 替代肾脏治疗的剂量 20-35ml/kg/h 纠正氮质血症、水、电解质、酸碱失衡 治疗脓毒症的剂量 42.8ml/kg/h 清除脓毒症和MODS的炎症介质 ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验（2003-2007） 研究受试者被随机分配到强化治疗组或非强化治疗组 根据SOFA评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式 强化治疗组：CVVHDF 35ml/kg/h或SLED 6/W; IHD 6/W 非强化治疗组：CVVHDF 20ml/kg/h或SLED 3/W; IHD 3/W 终点指标：60天全因病死率 两组在60天全因 死亡率、肾功能恢 复以及减少其他脏 器功能衰竭上无显 著差异 RENAL研究，2005-2008前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰35个ICU） 治疗剂量为40ml/kg/h和25ml/kg/h 主要终点90天病死率 次要终点 28天病死率、ICU病死率、住院病死率、终止肾脏替代治疗、ICU住院日、总住院日、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、90天透析状态、新出现器官功能衰竭 高剂量组40ml/kg/h与低剂量组25ml/kg/h比较并不能改善患者90天存活率 RRT治疗剂量不重要？ CRRT治疗剂量 RRT治疗剂量如何定义？ 血液透析 Kt/V（尿素清除分数） K：尿素清除率、t：每次透析时间、V：尿素分布容积 1.2 血液滤过 血液滤过治疗剂量多指超滤率UFR UFR X T UFR：超滤率、T：血液滤过实际治疗时间 超滤率（UFR） 单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 单位：ml/kg/h UFR=BFRin-BFRout UFR=Lp·A·TMP=Kuf·tmp Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压 CVVH溶质清除率的影响因素 滤器膜 溶质特性 分子量、空间结构、蛋白结合率、水溶性 后稀释 Cf（溶质清除率）=UFRXS BFR增加，UFR增加；RFR增加，UFR增加 FF25%,TMP300mmHg 前稀释 Cf=UFRXSX[BFR/BFR+RFR] BFR增加，UFR增加；RFR增加，UFR增加 影响滤器凝血的重要因素-滤过分数 滤过分数（FF）=Quf/Qp Quf（ml/h）=超滤速率（每小时从流经滤器血浆内清除的液体量） Qp（ml/h）=血浆流量 血液流量 =滤过分数 滤过分数 =血液浓缩（滤器凝血） 滤过分数 前稀释 病例分享 病史 冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性肺水肿合并ARF，体重75kg CRRT治疗条件 后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，Hct：30% 问题 UFR和FF是多少？ 要达到35ml/kg/h剂量，需将置换液增加为多少？ 后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？ 后稀释-计算UFR 基本条件 体重75kg，Hct=30% BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h 每小时平衡-100ml 计算 UFR=（RFR-每小时平衡）/体重 UFR=（2000+100）/75=28ml/kg/h 调整置换液量 （X+100）/75=35，X=2615ml 后稀释-计算FF FF=UFRX体重/[BFRX（1-Hct）X60] =（2000+100）/[150X（1-30%）X60] =0.33 调整置换液量后 FF=（2615+100）/[150X（1-30%）X60] =0.42 计算FF0.